A importância da Atenção Primária nos Sistemas de Saúde

A busca para conter os custos da saúde e ao mesmo tempo melhorar a qualidade do atendimento normalmente concentra-se na prestação de serviços, como a redução de procedimentos médicos desnecessários ou danosos. Contudo, mudanças no financiamento da assistência médica estão forçando alguns sistemas de saúde a adotar uma abordagem mais holística, integral, e focar em fatores sociais que afetam diretamente a saúde dos pacientes.

Os médicos estão preparados para cuidar de nossa saúde quando estamos doentes, mas não para nos manter saudáveis. A maioria dos sistemas de assistência à saúde são lentos quando é preciso ir além de medicamentos e procedimentos. Somente alguns pioneiros começaram a atender às necessidades sociais de pacientes com casos complexos para melhorar sua saúde e reduzir custos. Todo esforço e energia gastos sobre as necessidades sociais dos pacientes tendem a reduzir o número de entradas no pronto-socorro, o que diminui os custos da assistência e aumenta a segurança do paciente.

Nos países em desenvolvimento, as pessoas vivem cada vez por mais tempo, de maneira mais saudável e apresentam mortalidade infantil menor. Entretanto, ainda há muito mais a ser feito. De forma semelhante aos países desenvolvidos, o mau estado dos cuidados primários terá grande relevância ainda mais com a ocorrência das transições demográfica e epidemiológica, passando a predominância de doenças crônicas em detrimento das condições infecciosas. Em 2020, as doenças não transmissíveis representarão cerca de 70% das mortes em países em desenvolvimento. Mas a maioria das pessoas com hipertensão arterial, diabetes ou depressão não recebem tratamento efetivo - e nem sequer sabem que eles têm um problema por falta de acesso ao serviço de Atenção Primária.

Os cuidados de saúde primários não são chamativos, mas funcionam. A Atenção Primária é o sistema nervoso central do sistemas de saúde de um país - monitorando a saúde geral das comunidades, tratando doenças crônicas e fornecendo alívio no dia-a-dia, garantido o acesso também às demandas espontâneas dos usuários.

Neste contexto, o envelhecimento da população e as novas tecnologias levam os decisores a repensar seus serviços de saúde. Muitos gestores perceberam tardiamente que, para condições crônicas, existem alternativas melhores e mais baratas que os pronto atendimentos e os hospitais. A Atenção Primária cumpre muito bem o papel de analisar a necessidade de saúde da população, identificar suas demandas e ordenar a assistência à saúde ao longo da rede de serviços.

Como priorizar questões na Gestão em Saúde?

O Gestor de Saúde usualmente se vê diante de diversos problemas de diferentes naturezas e definir prioridades frente as diversas alternativas de ação se torna um desafio. A Matriz GUT mostra-se como uma ferramenta poderosa para auxílio ao gestor nestas situações, sobretudo com escassez de tempo e recursos. Esta matriz responde racionalmente às questões: O que devemos fazer primeiro? Por onde devemos começar?

Para responder a tais questões a ferramenta GUT leva em consideração a: Gravidade, Urgência e Tendência do fenômeno em questão a ser abordado. Usar a ferramenta GUT obriga considerar cada problema sob o tríplice foco destas dimensões. Esta ferramenta foi desenvolvida por Kepner e Tregoe, especialistas na resolução de questões organizacionais, e tinha como finalidade orientar decisões mais complexas, ou seja, decisões que envolvem muitas questões. A mistura de problemas por si só gera confusão, e acaba dificultando a visão do gestor na identificação dos problemas prioritários e na sua relevância. A Matriz GUT atua justamente nesse aspecto, selecionando e escalonando os problemas, e levando em conta os principais impactos positivos e negativos que a correção dos mesmos pode trazer.

Por GRAVIDADE devemos considerar a intensidade, profundidade dos danos que o problema pode causar se não se atuar sobre ele. Tais danos podem ser avaliados quantitativa ou qualitativamente, mas sempre serão indicados por uma escala que vai de 1 a 5:

♦ 1- dano mínimo

♦ 2 – dano leve

♦ 3 – dano regular

♦ 4 – grande dano

♦ 5 – dano gravíssimo

Por URGÊNCIA devemos considerar o tempo para a eclosão dos danos ou resultados indesejáveis se não se atuar sobre o problema. Deve-se avaliar também o tempo necessário ou disponível para corrigir os problemas levantados. O período de tempo também é considerado numa escala de 1 a 5:

♦ 1 – longuíssimo prazo (dois ou mais meses)

♦ 2 – longo prazo (um mês)

♦ 3 – prazo médio (uma quinzena)

♦ 4 – curto prazo (uma semana)

♦ 5 – imediatamente (está ocorrendo)

Por TENDÊNCIA devemos considerar o desenvolvimento que o problema terá na ausência de ação, considerando seu comportamento evolutivo. A tendência também é definida numa escala de 1 a 5:

♦ 1 – desaparece

♦ 2 – reduz-se ligeiramente

♦ 3 – permanece

♦ 4 – aumenta

♦ 5 – piora muito

A Matriz GUT aplica-se sempre que precisamos priorizar ações dentro de um leque de alternativas. O objetivo desta ferramenta é ordenar a importância das ações pela sua GRAVIDADE, pela sua URGÊNCIA e pela sua TENDÊNCIA de forma racional, permitindo escolher a tomada de ação mais assertiva. Ela deve ser usada, preferencialmente, para estabelecer prioridades de agenda. Se não houver uma priorização adequada das atividades, as mesmas serão orientadas geralmente apenas pela URGÊNCIA delas e isso pode constituir uma grave falha de planejamento. Com isso, esta ferramenta possibilita que seu usuário forme uma visão ampla do que precisa realizar e oriente a sua ação.

O primeiro passo é listar todos os problemas e aspectos relacionados às atividades que se deseja analisar. É importante detalhar corretamente os pontos analisados, contemplando todos os seus aspectos e sendo bem específico, a fim de evitar interpretações confusas e inadequadas.

Na etapa seguinte, é dado uma pontuação para cada um dos problemas identificados. As notas são aplicadas de acordo com os critérios de cada uma das três dimensões. Ao final da pontuação, é identificado o número que mostrará o grau de prioridade dos problemas. Para isso, deve-se multiplicar os quocientes Gravidade x Urgência x Tendência (G x U x T), sendo o problema que obtiver o maior resultado, a principal prioridade a ser corrigida.

Após identificar, listar e, através da multiplicação dos fatores, atribuir as notas de cada um dos principais problemas identificados, é necessário traçar o plano de ação em relação aos mesmos. Leva-se em consideração cada um dos aspectos da matriz e a classificação final dos problemas ordenados decrescentemente segundo a pontuação total encontrada.

Além dos atributos já mencionados, a Matriz GUT é uma ferramenta de extrema simplicidade, fácil de ser montada e aplicada, podendo ser utilizada para diversas finalidades, como também, em conjunto com outras ferramentas da qualidade já conhecidas como o Diagrama de Pareto, o Diagrama de Ishikawa e o Ciclo PSCA, por sua capacidade de estabelecer prioridades, orientando a ação e possibilitando uma visão ampla do que precisa ser realizado. Desta forma, ela contribui para a sua tomada de decisão estratégica, facilitando a alocação de recursos nos problemas mais importantes e que podem ocasionar maiores danos na instituição.

Portanto, a Matriz GUT é uma ferramenta excepcional para todo e qualquer gestor, pois possibilita uma avaliação quantitativa e qualitativa, fornecendo números consistentes e com um específico grau de prioridade. Com ela, torna-se possível priorizar ações corretivas e preventivas que reduzem, ou extinguem os diversos problemas identificados. Podemos dizer, que nos dias atuais, a Matriz GUT é uma das mais famosas ferramentas para a tomada de decisão e resolução de problemas, uma vez que você pode utilizar esta ferramenta para inúmeras situações, sempre com a certeza de que o resultado final será além do satisfatório.

ANÁLISE DOS CUSTOS INDIRETOS DE UMA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO PORTE III DE UM MUNICÍPIO DO SUL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Trabalho apresentado no SULFLUE – I Simpósio de Urgência e Emergência do Sul Fluminense, realizado em 7 e 8 de dezembro de 2017, em Volta Redonda-RJ:

ANÁLISE DOS CUSTOS INDIRETOS DE UMA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO PORTE III DE UM MUNICÍPIO DO SUL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Autores: André Luiz da Silva Farias; Vitor Santos Gonçalves; Karine Costa Dividório Farias; Leandro Sérgio Nóbrega; Eduardo Casotti Louzada

Resumo:

Administrar estrategicamente os custos em saúde tem uma aplicabilidade fundamental como ferramenta gerencial na condução dos serviços públicos, especialmente no atual cenário de crise política e econômica do país. O gestor público deve estar focado, cada vez mais, no processo de tomada de decisão, de forma racional e pragmática, a fim de saber o quanto, quando e onde será investido. 

O objetivo deste estudo foi analisar os custos indiretos e a proporção destes em relação aos aportes mensais de recursos de financiamento federal de uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) porte III de um município do sul do Estado do Rio de Janeiro.

Trata-se de uma pesquisa quantitativa, exploratória, documental e descritiva, em que foram realizados o levantamento e a análise dos principais custos indiretos - serviço terceirizado de limpeza, serviço terceirizado de alimentação de pacientes e funcionários, energia elétrica, telefonia e manutenção de condicionadores de ar - ocorridos no ano de 2015 na referida unidade de saúde. Os dados foram levantados sistematicamente, tabulados em planilhas, verificados e confrontados com o valor mensal de financiamento destinado pelo Ministério da Saúde (MS) como incentivo de custeio da referida unidade.

Os repasses mensais do MS foram fixos e constantes no valor de R$ 250 mil por mês. Com serviço de limpeza foram gastos mensalmente em média R$ 80.850,59 ± R$ 4.462,20; com serviço de alimentação R$ 60.041,60 ± R$ 34.017,26; com energia elétrica R$ 29.623,86 ± R$ 4.287,16; com telefonia R$ 641,62 ± R$ 243,77, com manutenção dos condicionadores de ar R$ 6.359,01 ± R$ 0,00. O total mensal destas despesas quando comparado com o valor mensal de repasse do MS representou, em média ao longo do ano, 71% do valor do recurso federal. Sendo que no mês de outubro esta proporção atingiu 97%.

Observou-se, então, que os custos indiretos consumiram grande proporção dos recursos federais, obrigando a administração municipal a desembolsar um grande de volume de recursos ordinários para cobrir os custos diretos da unidade. A literatura aponta que os custos diretos - recursos humanos, medicamentos e materiais, são usualmente maiores que os custos indiretos.

Portanto, sem considerar as questões relativas ao (sub)financiamento federal, os desperdícios relacionados aos custos indiretos devem ser identificados e logo minimizados ou cortados, na busca de melhor ajuste das contas, sobretudo diante da crise financeira atual, sem afetar a atenção à saúde da população.

Referências Bibliográficas:

1. Brasil, Ministério da Saúde. Introdução à Gestão de Custos em Saúde. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.

2. Brasil, Ministério da Saúde. Diretrizes metodológicas?: Diretriz de Avaliação Econômica. Vol 1. 2a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.

3. Oliveira FA de, Progianti JM, Peregrino AA de F. Direct costs of delivery with related obstetrical nursing practice in Birth Center. Esc Anna Nery - Rev Enferm. 2014;18(3):421–427.

4. Marinho MG da S, Cesse EAP, Bezerra AFB, Sousa IMC de, Fontbonne A, Carvalho EF de. Analysis of health care costs of patients with diabetes mellitus and hypertension in a public health reference unit in Recife - Brazil. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2011;55(6):406–411.

Gestão da Fila na Saúde

Quando os pacientes esperam semanas ou meses para consultas médicas, desfechos desfavoráveis acontecem. Algumas consequências adversas são emocionais: os pacientes ficam ansiosos e até com raiva. Alguns são clínicos, como problemas de saúde que pioram.

Mas também outras consequências são financeiras e elas ajudam a explicar por que a maioria das instituições de excelência em saúde se esforçam para cortar os tempos de espera para todos os tipos de consultas, mas, particularmente, para as consultas de alta complexidade ou de cuidados complexos. Redesenhar as linhas de cuidado para reduzir as expectativas requer investir em sistemas e em redes de atenção à saúde bem articuladas e reguladas.

Esperar tem efeitos emocionais sobre os pacientes. A incerteza causa angústia, particularmente nos pacientes em que a doença pode progredir e as oportunidades de intervenção podem ser perdidas. Quanto maior a espera, menor satisfação dos pacientes com o cuidado. Quando os pacientes têm que esperar semanas para uma consulta especializada, sua satisfação cai vertiginosamente. Outras variáveis, como o trabalho em equipe, a comunicação e a empatia, são estratégias poderosas que podem ser utilizadas a fim de reduzir o intervalo de tempo até a consulta com o médico especialista.

Diante deste contexto, chega a ser irônico que alguns médicos façam menção a longos tempos de espera como prova de sua excelência. Os médicos e os gestores precisam inadiavelmente racionalizar os atrasos, observando a forma como estão trabalhando e analisando a demanda por seus serviços. A maioria dos médicos nega gostar de listas de espera longas, mas quando suas listas encurtam, se preocupam com a possível fuga de pacientes. 

Além do caos e da raiva, longas esperas antes das consultas, especialmente as consultas especializadas, muitas vezes contribuem para o desenvolvimento de complicações evitáveis ​​que podem levar à procura por cuidados em ambientes menos desejáveis, ​e mais dispendiosos, como unidades  de emergência ou hospitais, onde a atenção à saúde é sabidamente mais fragmentada e, em algumas situações, mais danosa ao paciente.

No setor privado, a oferta de consultas em processos ágeis e até no mesmo dia, pode fazer com que outros serviços rapidamente perceberam que estarão se arriscando a perder pacientes se eles também não oferecerem um melhor acesso aos usuários. Outra forma de estimular a agilidade dos serviços é a disseminação de modelos de pagamento baseados em valores que recompensem os prestadores de serviços que lidem com configurações mais eficientes, tornando estrategicamente importante disponibilizar um fácil acesso aos usuários.

Prevenir uma internação hospitalar dispendiosa através de uma intervenção precoce é muito mais eficiente do que mudar a medicação de centenas de pacientes com agravos abordados tardiamente, tanto do ponto de vista do cuidado quanto do financeiro. Ter os pacientes vistos com regularidade, convenientemente e rapidamente ajuda a identificar lacunas no cuidado prestado e gerenciar as condições de saúde efetivamente.

Não é possível reduzir o tempo de espera pedindo aos médicos que trabalhem mais rápido ou atendam uma quantidade enorme de paciente por dia, visto que esta medida aumenta a probabilidade de menor qualidade e segurança no cuidado. Reduzir as filas requer trabalho em equipe dentro das práticas, para que os outros profissionais de saúde possam também atender aos pacientes através de uma abordagem multiprofissional.

Portanto, é necessário ao gestor reconhecer a demanda de pacientes para o serviço. Ele precisa se esforçar ao máximo a fim de encontrar estratégias que possam permitir que os pacientes esperem menos, ou até mesmo nada. A excelência na atenção à saúde será alcançada quando o serviço de saúde puder atender às necessidades do paciente de forma mais eficiente possível.

Estratégia de Ciência de Dados na Gestão de Saúde

Aproveitar todo o potencial dos dados requer o desenvolvimento de uma estratégia de ciência de dados em toda a organização. Tais estratégias são agora comuns na maioria das indústrias, como bancos e varejo. Os bancos podem oferecer aos seus clientes serviços orientados para necessidades e proteção contra fraudes aprimorada porque coletam e analisam dados transacionais regularmente. Os grandes varejistas, como a Amazon, rotineiramente coletam dados sobre hábitos e preferências de compras para perfilar seus clientes e usar algoritmos preditivos sofisticados para adaptar as estratégias de marketing à demanda do cliente.

Os cuidados de saúde são uma exceção flagrante. Os dados individuais podem ter importância para a vida ou a morte do paciente, mas muitas organizações não conseguem agregar dados de forma eficaz para obter informações sobre processos de cuidados mais amplos. Sem uma estratégia de ciência dos dados, as organizações de cuidados de saúde não podem recorrer a análise de volumes crescentes de dados e conhecimento na área de saúde de forma organizada e estratégica, e os profissionais de saúde não conseguem usar esse conhecimento para melhorar a segurança, qualidade e eficiência do cuidado.

Uma estratégia abrangente de ciência de dados precisa abordar a qualidade dos dados subjacentes, formas eficazes de analisá-los e uma estrutura para mantê-los seguros. Se uma organização tenta agregar e analisar dados de baixa qualidade, pode resultar em conclusões inúteis ou mesmo perigosas. Um banco de dados com segurança inadequada pode levar ao acesso não autorizado às informações e prejudicar a confiança dos usuários e dos provedores.

Uma estratégia de ciência de dados cuidadosamente desenvolvida ajudará a obter a medicina de precisão, ajudando a adaptar os tratamentos às especificidades dos  pacientes, e a criação de sistemas de saúde baseados na análise das diversas informações, ajudando a prever resultados e a identificar áreas específicas para melhoria. Com isso, as experiências anteriores podem melhorar as escolhas futuras.

Serviços de saúde sem uma estratégia eficaz de ciência de dados talvez nunca consigam retomar seus investimentos em registros eletrônicos de saúde, visto que podem ter profissionais de saúde desiludidos, que não se utilizem dessa poderosa  estratégia, e podem enfrentar riscos de segurança potencialmente catastróficos resultantes da proteção inadequada dos dados. 

Portanto, a implementação de uma estratégia de ciência dos dados representa uma das pedras angulares de um melhor atendimento, bem como uma maior eficiência operacional e, oportunamente, abordagens mais efetivas para a saúde da população. A excelência dos sistemas de saúde dependerá cada vez mais da análise dos diversos dados disponíveis para melhorar os cuidados prestados, reduzir custos e expandir o acesso aos serviços.

Transformação das Práticas Assistenciais pelas Evidências Científicas

Cerca de 36.000 ensaios controlados randomizados são publicados anualmente, em média, e normalmente leva em torno de 17 anos para que os achados atinjam a prática clínica. As mudanças propostas na prática de cuidados na linha de frente dos serviços de saúde geralmente se originam com sugestões dos próprios profissionais da equipe assistencial, mas avaliar o mérito dessas proposições pode ser demorado e caro. 

As avaliações de evidências focalizadas, sem uma ampla revisão sistemática da literatura científica, podem produzir resultados inconclusivos que não geram opções claras e não propiciam decisões assertivas. A realização de estudos-piloto são vulneráveis ​​a uma metodologia fraca, a uma avaliação menos rigorosa, a pouca evidência e a outras limitações.

Com isso, a implementação de mudanças nos protocolos assistenciais se torna árdua e há o surgimento de um bloqueio ao uso de práticas baseadas em evidências. Por diversas vezes, a realização de ciclos PDSA (leia mais sobre Ciclos PDSA) baseados em evidências frágeis rendem poucas inovações práticas que não melhoram a qualidade dos cuidados e provavelmente não serão sustentáveis ​​e econômicas.

O ideal é que a instituição tenha uma equipe, devidamente capacitada, para verificar a literatura em busca de práticas promissoras que não estão sendo utilizadas ainda na linha de frente do serviço de saúde. As descobertas desta equipe devem ser consolidadas e encaminhadas para apreciação pelos chefes de departamento. Após a discussão entre os chefes de departamento e os membros da equipe assistencial, o escritório de gerenciamento de projetos (leia mais sobre Escritórios de Gerenciamento de Projetos) deve ser acionado para implementar e disseminar as novas práticas.

A equipe responsável pela busca e análise das evidências deve realizar pesquisas regularmente com processos e metologia bem definidos e transparentes. Após a triagem dos milhares de resumos de artigos científicos, a equipe precisa filtrá-los, atendendo a critérios predeterminados segundo o potencial da nova prática para melhorar a qualidade, os resultados, a acessibilidade, a eficiência ou a utilização dos cuidados de saúde. A ferramenta Cochrane de "risco de viés"e a estrutura GRADE são fundamentais neste processo, a fim de garantir a qualidade das evidências a serem selecionadas.

As novas práticas têm de ser todas baseadas em estudos de alta qualidade que possam ser generalizáveis ​​para as configurações da instituição. O desfecho esperado é que elas produzam maior segurança do usuário, melhor qualidade no atendimento, aumento da eficiência dos processos e melhoria nos resultados financeiros.

A discussão entre todas as partes interessadas, utilizando seus conhecimentos, sobre o benefício esperado de se implementar as novas práticas selecionadas em processos clínicos ou operacionais é essencial. Neste momento são analisadas a viabilidade e a sustentabilidade da opção selecionada. Quando as partes interessadas entram em acordo em relação a proposta e dão sinal verde, significa que o processo de efetivação pode ser iniciado. A partir deste momento, parte-se para a alteração ou adaptação dos processos de trabalho e dos protocolos clínicos.

A implementação total de uma iniciativa em todos os cenários da instituição leva no mínimo vários meses e depende dos processos de trabalho já existentes. Métricas precisam ser definidas para monitorar continuamente a aplicação e a adesão à nova prática. O monitoramento precoce concentra-se em métricas de processo. À medida que a implementação avança pelos diversos cenários e com as iniciativas já maduras, as métricas de resultados devem ser incluídas.

Um dos desafios a ser enfrentado é o tempo escasso das partes interessadas para discutir a proposta e supervisionar a implementação da prática. Este fator pode limitar a quantidade de novas práticas que podem ser implantadas e precisa ser superado por meio de uma cultura organizacional robusta para o uso de evidências.

Portanto, por meio de uma abordagem sistemática que requer poucas pessoas e poucos recursos pode-se colocar a evidência publicada em prática dentro de alguns meses, reduzindo o abismo entre o conhecimento disponível e a prática assistencial. Os detalhes, particularmente sobre como identificar e envolver as partes interessadas, podem variar entre as instituições, mas o processo básico e a transformação da cultura organizacional são amplamente aplicáveis. Diante da grande quantidade de evidência nova e de alta qualidade publicada, que a cada ano continua a aumentar, não é mais aceitável uma longa espera para colocar o melhor conhecimento disponível em prática.

Cuidado Centrado no Paciente

O verdadeiro potencial de cura da medicina moderna depende de um recurso que está sendo desperdiçado e perdido sistematicamente: o tempo e a capacidade de ouvir verdadeiramente os pacientes, ouvir suas histórias e aprender não só as causas e circunstâncias, mas também o que importa realmente para eles. Alguns profissionais de saúde afirmam que a carga de trabalho e outros fatores comprimiram o tempo dos encontros com os usuários até certo ponto de que a conversa genuína e descompromissada com os pacientes não é mais possível ou factível.

Ouvir ativamente aos pacientes transmite o respeito pelo seu autoconhecimento e cria confiança. Ele permite que os profissionais de saúde assumam o papel de intermediário confiável que não só fornece conhecimentos sobre saúde relevantes, mas também o traduz em opções de acordo com os valores e prioridades estabelecidos pelos pacientes. É somente através do conhecimento compartilhado, transmitido em ambas as direções, que os profissionais e pacientes podem co-criar um plano de cuidados autêntico e viável.

Os processos de trabalhos dos profissionais de saúde usualmente não abordam os medos de um paciente, o sofrimento sobre um diagnóstico, questões práticas de acesso aos cuidados ou a confiabilidade na assistência prestada. Desconsiderar essas realidades é perigosa, tanto para o bem-estar do paciente como para a entrega eficiente de cuidados. Os profissionais de saúde devem compartilhar a tomada de decisão em relação aos cuidados do paciente em um contexto de um relacionamento autêntico.

Quando os profissionais encurtam os tempos de encontro com o usuários, reduzindo a inter-relação, tornam-se mais propensos a fornecer tratamento ineficaz ou indesejável, a perder a informação pertinente que teria alterado o plano de tratamento,e, muitas vezes, a não compreender seus pacientes. Tudo isso serve para diminuir a alegria de servir aos pacientes, contribuindo assim para altas taxas de burnout. Essas conseqüências possuem custos em relação ao capital humano e financeiro claros.

Além das pressões do tempo, as funções e papeis tipicamente inquestionáveis ​​que os profissionais de saúde e os pacientes assumem também inibem a construção de relacionamentos. Os profissionais tendem a se afastar dos usuários na tentativa de não internalizar o sofrimento. Por outro lado, os pacientes frequentemente se sentem reféns de suas condições, subestimando suas preocupações e sentimentos.

Quando o profissional e o paciente unem forças, esta dupla dinâmica destrói a hierarquia nociva. Ambos membros da díade podem contar uns com os outros porque não possuem todos os dados que importam. Não ouvir a fala do paciente prejudica ambos, já que não têm o benefício do conhecimento compartilhado, capacidade de tomar decisões mútuas totalmente informadas ou tempo para criar confiança. Os sistemas de saúde que desejam evitar essas armadilhas precisam de líderes que investem na formação de uma cultura organizacional que avalie a escuta dos pacientes.

A atenção à saúde está em constante evolução, pois novas maneiras de diagnosticar, tratar e curar emergem seguidamente. Torna-se fundamental refletir continuamente sobre as mudanças e corrigir o curso conforme necessário. Profissionais de saúde, pacientes e gestores devem construir e estimular constantemente a prática centrada no paciente. É preciso ouvir generosamente aos usuários para que sejam fomentadas relações autênticas e bidirecionais que proporcionem aos profissionais e aos pacientes uma sensação de propósito mútuo que nenhuma diretriz ou algoritmo de melhores práticas poderia esperar alcançar.

Quais as principais atitudes para a Gestão de Projetos?

Liderar equipes com facilidade e extrema competência é uma tarefa muito árdua, ainda mais quando estas equipes estão trabalhando em projetos com prazos e orçamentos curtos. Ocupar um cargo de liderança em gestão de projetos requer muitas habilidades: dedicação, dinamicidade, pró-atividade, espírito de liderança, pulso firme, jogo de cintura e, principalmente, respeito por toda equipe.

O profissional que já domina e traz consigo todas essas habilidades e características, ainda assim acaba tendo uma série de dificuldades, visto que não é fácil gerenciar pessoas diferentes em um ambiente de tensão, com a pressão por resultados, sobretudo na área de saúde, onde vidas podem estar em risco.

Por isso, conhecer as melhores práticas de gestão de projetos é imprescindível para saber lidar com os desafios que surgirem, inclusive evitando erros, diminuindo riscos e prevenindo o retrabalho. Saber contornar problemas e conflitos é essencial para que o andamento do projeto não seja afetado. Quando não enfrentados corretamente, podem dificultar o andamento do projeto e provocar atrasos na conclusão das etapas.

O Project Management Office (PMO) ou Escritório de Gerenciamento de Projetos é responsável por padronizar os processos de governança relacionados a projetos, com foco em pessoas, processos e ferramentas. Infelizmente, esta estrutura ainda é rara na Gestão de Saúde, porém ela apresenta alta relevância, visto que facilita o compartilhamento de recursos, metodologias, ferramentas e técnicas em relação aos diversos projetos em andamento na instituição. Além disso, o PMO é responsável também por: capacitar profissionais na gestão de projetos, coordenar as comunicações entre projetos e prover as informações necessárias, indicadores, consolidados e relatórios ao gestor principal da instituição.

A realidade de um projeto está sempre suscetível às tensões de prazo, qualidade e custos e, além disso, existem diferentes níveis de necessidades e interesses. O gerente de projetos é aquela pessoa que tem a responsabilidade de pensar. Ele vai planejar e ter o controle de todo o andamento dos projetos da instituição em diversas áreas de atuação.

Antes de tudo, o gestor precisa ter atenção e foco no seu projeto. Precisa conhecê-lo profundamente nos mínimos detalhes. É fundamental saber se o escopo está completo, se a estrutura analítica está adequada. Além disso, é essencial considerar se os prazos e os custos são compatíveis com a complexidade do trabalho que será desenvolvido. Em relação a equipe é imprescindível que ela esteja preparada e qualificada para o desempenho de suas funções e que haja uma comunicação eficaz entre todos os membros. Em seguida, estão as principais atitudes para o Gestor de Projetos.

Lidere, não chefie. O chefe, muitas vezes, é visto como centralizador e autoritário. Ele não tem uma relação aberta e honesta com seus funcionários. Em contrapartida, o líder é inspirador e sempre motiva as pessoas. Ele não manda, mas conduz a equipe para alcançar resultados.

Seja organizado. A organização é essencial para o sucesso de qualquer projeto. Seja o exemplo da sua equipe para que todos consigam se organizar. Busque por ferramentas que auxiliem nesse trabalho. Incentive a criação de matrizes e listas de todas as etapas e atividades que estão sendo executadas até o momento e programe o tempo necessário para a finalização de cada uma.

Escolha muito bem a sua equipe. É muito importante escolher os profissionais que sejam adequados ao objetivo do projeto. Além disso, é essencial conhecer as competências e habilidades de cada membro da equipe, se possível multiprofissional com diferentes olhares e saberes. Obviamente, nenhuma equipe será homogênea. As qualidades e experiências são individuais. Alguns são mais tímidos, mas tem grande capacidade de concentração, outros mais extrovertidos e com extrema habilidade para solucionar problemas. Neste sentido, é importante explorar as diferenças a favor do projeto. Nunca cometa o erro de tentar homogeneizar a equipe. Mas saiba valorizar as qualidades e características de cada um.

Seja um bom mediador e favoreça sempre a comunicação. Nunca alimente conflitos. Eles sempre vão acontecer, já que ambientes com metas e prazos tendem a deixar as pessoas tensas. Ao perceber problemas entre membros da equipe, opte pelo diálogo entre os envolvidos. Tente resolver o problema em um lugar reservado. Verifique se os conflitos não são por falta de comunicação, um problema sério, que levam muitos projetos ao fracasso. Desenvolva, juntamente com a sua equipe, um plano de comunicação. Priorize sempre diálogos sem ruídos, consistentes, abertos e honestos. Mantenha sempre a equipe motivada!

Determine objetivos claros e razoáveis. Deixe bem claro quais são os objetivos do projeto a todos os interessados. Preocupe-se, também em não definir metas inatingíveis, que a equipe não vai cumprir no tempo que foi estipulado. Por isso, seja realista e claro no que está definindo no projeto. Se achar necessário, reafirme e faça reuniões! O importante é que todos precisam estar afinados com esse objetivo.

Saiba dividir o trabalho e cobrar resultados, deixe claro os indicadores de avaliação. Saber dividir as funções e cobrar resultados é muito importante. Se todos souberem o que fazer, com certeza o trabalho será bem feito. Isso não quer dizer que as tarefas devem ser fixas, mas isso precisa ser muito claro para cada membro. É importante que a distribuição de funções esteja documentada e planilhada para facilitar o acompanhamento. Não seja autoritário para cobrar resultados. Saiba ouvir sua equipe e saiba se comunicar para todos entenderem qual o ponto em que você quer chegar, evitando ruídos na comunicação.

Portanto, utilize tecnologias leves que possam te ajudar a controlar o projeto e a equipe. O Gerenciamento de Projetos é uma disciplina importante e dinâmica. Gerenciar bem projetos aumenta as chances de sucesso e de terminar o projeto dentro das restrições de prazo, custo e qualidade definidas. Por isso, empregar ferramentas e habilidades que auxiliem no gerenciamento dos processos e da equipe é imperioso.

Reinvenção da Gestão de Saúde

Atualmente, ao redor do mundo, não faltam sugestões para a cura dos males que assolam a saúde. Todas essas sugestões são voltadas a um desafio universal: melhorar a qualidade do atendimento e reduzir, ou ao menos conter, seu crescente custo. Neste contexto, a única saída realista para uma melhora substancial no atendimento é uma ação dos próprios gestores dos serviços de saúde, lançando uma revolução em suas próprias fileiras. Os atuais atores do setor precisam se reinventar.

O que significa “reinventar” nesse caso? Significa reformular processos clínicos centrais, estruturas organizacionais, sistemas de gestão e culturas que os sustentam para que instituições e profissionais de saúde consigam cumprir três tarefas distintas simultaneamente:

• Aplicar com rigor melhores práticas cientificamente comprovadas para diagnóstico e tratamento de doenças bem compreendidas.

• Utilizar um processo de tentativa e erro para lidar com quadros complicados ou pouco compreendidos.

• Registrar e aplicar o conhecimento gerado na prática diária.

No mundo todo, a grande maioria das organizações de saúde não foi projetada para se destacar em todas as três tarefas. A maioria dos serviços de saúde não dita como um médico deve trabalhar dentro de seu perímetro. A função dos gestores destes serviços é dar apoio a equipe de profissionais, garantindo a qualidade através de processos, diretrizes e protocolos bem definidos e compartilhados, além de otimizar a disponibilidade de recursos cruciais para o tratamento dos pacientes (leitos, laboratórios, equipamentos de apoio ao diagnóstico, materiais e medicamentos, etc).

O triste fato, contudo, é que a ciência está muito à frente da capacidade das organizações de saúde de aplicá-la. A maioria não está configurada para disseminar e aplicar com rapidez novos conhecimentos. Isso ajuda a explicar por que tratamentos sabidamente benéficos não são normalmente implementados, por que medidas de valor incerto e eficácia discutível são excessivamente empregadas e por que erros preveníveis abundam. Como por exemplo: ainda que profissionais da saúde saibam desde meados do século 19 que a falta de higiene das mãos provoca altas taxas de infecção, fazer com que o ato de lavar as mãos seja um hábito entre esses profissionais ainda é um desafio.

Os serviços de saúde tampouco exibem grande capacidade de sistematicamente aprender a resolver os casos mais difíceis, que respondem pelo grosso dos custos da saúde — pacientes com vários problemas complexos e interligados ou males difíceis de diagnosticar ou para os quais não há tratamento óbvio e definitivo. O atendimento, nesses casos, em geral é repartido entre uma leva de subespecialistas médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, enfermeiros e assistentes sociais — cada qual instalado num local distinto. Não há uma entidade única que supervisione o trabalho coletivo e aprenda com ele ao analisar dados em busca de padrões que revelem o que está surtindo ou não efeito.

A moderna organização de saúde deve ser capaz de simultaneamente otimizar a execução de processos padronizados para tratar o conhecido e aprender a lidar com o desconhecido — um desafio e tanto. Uma falha em propostas de reforma de certos sistemas de saúde é não abordar a complexidade do atendimento ao doente num entorno no qual previsibilidade e ambiguidade coexistem.

Portanto, um avanço significativo na qualidade e na eficiência gerais dos serviços de saúde vai exigir a reformulação do atendimento para a integração de todas essas soluções. Torna-se fundamental que as organizações de saúde empreguem conscientemente seus recursos para obter os melhores resultados possíveis para o paciente, coletem e utilizem dados para melhorar incessantemente o desempenho e tratem a prática diária da atenção à saúde como fonte contínua de conhecimento e inovação.

Crise de Custos na Saúde

O maior problema em relação aos custos da assistência à saúde não é o sistema de financiamento nem o lado político. É, antes de tudo, a  ausência ou a insuficiência na apuração adequada destes custos. Nos Estados Unidos, o gasto com saúde ultrapassa 17% do PIB e não para de subir. Nos demais países a tendência também é de alta e, em muitos, devido a crises fiscais e financeiras, como no caso do Brasil, os recursos são cada vez mais escassos.

Não é difícil achar explicações. O envelhecimento da população e o surgimento de novos tratamentos com diversas inovações tecnológicas respondem pelo aumento dos custos. Mecanismos de financiamento e incentivo perversos também contribuem, visto que o pagamento por procedimentos realizados e não por resultados obtidos favorecem esta crise. Já o usuário, tanto do sistema de saúde público quanto do privado, assume nenhuma ou pouca responsabilidade pelo custo dos serviços de saúde que requer.

Poucos, no entanto, reconhecem uma fonte mais fundamental da escalada dos custos: o sistema pelo qual esses custos são medidos. Para ir direto ao ponto, há quase total ignorância sobre o custo da prestação da assistência ao usuário — que dirá da relação entre esses custos e os resultados obtidos. Em vez de fechar o foco no custo de tratar um paciente com uma determinada patologia ao longo do ciclo inteiro de assistência, prestadores, quando fazem a análise de custos, apenas os agregam e os verificam no âmbito de especialidades ou de departamentos de serviços.

Para piorar, há uma divergência entre os gestores dos sistemas de saúde sobre o significado de redução de custos. Quando políticos e autoridades públicas falam de reduzir custos em saúde, em geral estão se referindo à quantia que o Estado, ou as seguradoras de saúde no caso da iniciativa privada, pagam a prestadores da assistência — não ao custo, para o prestador, de oferecer os serviços de assistência à saúde. Reduzir a quantia desembolsada - o financiamento - pelo pagador diminui, sim, a conta a ser paga pelos governantes e pelas seguradoras, assim como a receita de prestadores, mas não derruba em nada o custo real da prestação da assistência. Prestadores pactuam com essa confusão. É comum alocarem seus custos a procedimentos, departamentos e serviços com base não nos verdadeiros recursos utilizados ​​para prestar a assistência, mas no valor da remuneração recebida. Só que esse valor em si é fundado em suposições arbitrárias e imprecisas sobre a intensidade da assistência.

Um sistema ruim de custeio tem consequências desastrosas. É famosa a máxima da gestão segundo a qual o que não é medido não pode ser administrado ou aprimorado. Por entenderem mal os próprios custos, prestadores são incapazes de vincular custos a melhoras em processos ou resultados, o que impede que promovam reduções sistêmicas e sustentáveis de custos. Em vez disso, prestadores (e financiadores) recorrem a medidas simples como cortes gerais em serviços caros, remuneração de trabalhadores e quadro de pessoal. Só que impor limites de gastos arbitrários a componentes isolados da assistência, ou a categorias específicas de despesa, produz apenas economias marginais — que muitas vezes levam a custos totais maiores para o sistema e a resultados piores.

O cálculo inadequado de custos também é causa de enormes subsídios cruzados entre serviços. Prestadores são ​​generosamente remunerados por certos serviços e levam prejuízo em outros. Essa subvenção cruzada provoca grandes distorções na oferta e na eficiência do atendimento. A incapacidade de medir devidamente o custo e de comparar custos com resultados está na raiz do problema de incentivos na saúde e retardou seriamente a adoção de abordagens mais eficazes de remuneração.

Por último, a mensuração incorreta de custos e resultados significa, ainda, que o prestador eficaz e eficiente não é premiado por isso. Já o ineficiente tem pouco incentivo para melhorar. Aliás, uma instituição pode ser penalizada quando avanços que promove em tratamentos e processos reduzem a necessidade de serviços altamente remunerados. Sem uma mensuração adequada, a saudável dinâmica da competição — na qual provedores de maior valor crescem e prosperam — entra em coma. Em vez disso, temos uma competição de soma zero, na qual prestadores de assistência à saúde destroem valor ao se concentrar em serviços altamente remunerados​​, transferindo custos para outros atores ou buscando a redução isolada e ineficaz de custos item por item. 

Portanto, para garantir resultados melhores a um custo total menor por uma atenção à saúde de excelência é fundamental que os custos sejam meticulosamente analisados. Medir com precisão custos e resultados é, entre todas, a melhor ferramenta que temos hoje para transformar a matemática da saúde. De posse de cifras mais exatas e mais pertinentes de custos, líderes do setor serão capazes de tomar decisões arrojadas e politicamente difíceis para reduzir custos e, ao mesmo tempo, manter ou melhorar os resultados para os usuários.

O Papel dos Médicos na Gestão de Saúde

No dia do médico, surge uma indagação: qual o papel dos médicos na Gestão de Saúde?

Estamos vivenciando uma transformação sem precedentes no segmento de assistência à saúde. Houve um rápido crescimento de empregos na área de gestão e o surgimento de um grande número de startups. Existem novos tipos de empresas na área de saúde, novas formas de organização e inovações. Todas elas têm em comum a meta de usar a tecnologia para melhorar a assistência e gerar valor. Neste contexto, os médicos estão sendo convocados para liderar esses novos empreendimentos e estão assumindo um alto nível de influência na assistência médica como jamais fizeram.

No entanto, para maximizar a eficiência dos médicos nessas novas atribuições são necessárias habilidades diferentes daquelas que desenvolveram durante sua carreira clínica. Entre elas, três habilidades são críticas para o sucesso de médicos na função de gestor:

Gestão de operações e execução

Muitos médicos são excelentes em gestão de operações porque esta habilidade requer o mesmo tipo de detalhamento e complexidade necessários para gerir eficientemente um grande número de pacientes. No trabalho clínico, os médicos precisam constantemente triar pacientes e examinar quantidades significativas de detalhes de menor ou maior importância. Muitos clínicos administram pequenas operações em seu próprio consultório ou ala hospitalar antes de começar a liderar operações maiores.

Entretanto, muitos profissionais de saúde enfrentam dificuldades em gerenciar operações porque não conseguem separar convenientemente tarefas urgentes e importantes de tarefas não tão urgentes, geralmente confundindo as prioridades. Exatamente como um médico recém-formado precisa aprender a administrar seus próprios fluxos de trabalho e desenvolver um plano de ação para administrar os problemas de pacientes, um novo executivo clínico também precisa aprender a agir com urgência e propriedade para criar os fluxos de trabalho e resolver problemas da organização. Gestores clínicos devem reconhecer essa potencial distância de perspectivas e trabalhar ativamente para garantir que as tarefas sejam adequadamente triadas por nível de prioridade.

Liderança de pessoas

Quando assumem a administração ou posição de liderança, muitos clínicos nunca passaram antes pela experiência de contratar ou despedir alguém. Instintos indispensáveis para decidir quem e como contratar e para administrar o desempenho de outros geralmente são pouco desenvolvidos em líderes clínicos. Muitos profissionais de saúde, por exemplo, são gentis e compassivos por natureza e por treinamento. Embora essas qualidades ajudem a gerar fidelidade, elas costumam tornar difíceis as conversas associadas à gestão de pessoas particularmente desafiadoras.

Para acelerar o desenvolvimento desta habilidade, executivos clínicos devem manter estreito relacionamento com líderes empresariais e profissionais de RH. Esses colegas podem ser um instrumento útil para ajudá-los a evidenciar suas necessidades e identificar táticas para criar e supervisionar equipes de alto desempenho. Esses colegas podem servir também como consultores quando tais executivos precisarem tomar decisões complexas e enfrentar inevitáveis conversas difíceis.

Definição de estratégias

Muitos líderes da área de saúde são conduzidos a funções nas quais precisam trabalhar ativamente para definir estruturas e estratégias organizacionais. Embora funções estratégicas geralmente utilizem as potencialidades e profundo conhecimento inovador dos médicos, executivos com formação clínica, muitas vezes, esquecem que criar uma estratégia envolve fazer concessões. A decisão de prosseguir com um conjunto de atividades também é uma decisão de não prosseguir com outra. Estratégia é tanto o que decidimos fazer, como o que decidimos não fazer. Para desenvolver estratégias organizacionais, os médicos precisam trabalhar com essa simples mas também importante máxima em mente

Os médicos correm o risco de perder sua identidade clínica quando se tornam executivos. Contudo não é interessante que percam. Ao fazer a transição para carreiras como empreendedores ou gestores de saúde, precisam se manter fiéis à prática da medicina e, ao mesmo tempo, continuar a desenvolver habilidades executivas centrais necessárias para liderar e conduzir eficientemente suas organizações. Desta maneira, com a contribuição valiosa desses profissionais e as suas robustas bagagens de conhecimento, a assistência à saúde terá uma melhora significativa em sua qualidade.

Gestão de Fluxos na Saúde

A incapacidade de os gestores de saúde projetarem e gerenciarem processos em que os fluxos assistenciais ocorram de maneira fluida e eficaz, além de ultrajar os usuários também reduz a eficiência e produtividade dos colaboradores, prejudicando o entusiasmo para o trabalho, contribuindo para o burnout e diminuindo a satisfação tanto dos funcionários quanto dos usuários. 

Fluxos mal desenhados fazem os pacientes esperarem em lugares errados, procurarem cuidados nas unidades de saúde de modo equivocado, gastarem tempo desnecessariamente, entre outros diversos transtornos. Uma falha no fluxo gera problemas em toda a cadeia de prestação de cuidados. O maior mito sobre os fluxos é que eles são imprevisíveis e incontroláveis. O que ocorre na maioria das situações é a falta de análise situacional pertinente e de um planejamento adequado das ações.

O gestor de saúde precisa assumir que, toda vez que um paciente está no lugar errado, esse é um problema que ele e sua equipe criaram. Assim como é de sua responsabilidade corrigir prontamente o curso das ações e os erros para que não se repitam. Os usuários ficam satisfeitos quando seus cuidados são coordenados e projetados tendo suas necessidades como foco. Os colaboradores também apreciam sistemas que são simplificados e eficazes, passando a trabalhar de maneira mais feliz.

Diante de uma falha no fluxo assistencial, é fundamental que o gestor, ao invés de apenas corrigir e esquecer, seja pró-ativo e redesenhe o processo, compartilhando as ações e soluções com todos os atores envolvidos. Num cenário ideal, deve-se designar uma pessoa ou departamento para acompanhar os fluxos assistenciais e analisar os processos de forma crítica, gerando relatórios de avaliação periódicos, mesmo que não haja entraves. Isso permite ao gestor ver problemas semelhantes que aparecem em diferentes lugares, horários ou situações. Poderá, então, abordá-los de maneira sistêmica evitando contratempos, conflitos ou danos aos usuários no futuro.

Portanto, os fluxos assistenciais são dilemas do gestor de saúde, nunca dos usuários. O fluxo efetivo de pacientes, a comunicação eficaz e a informação precisa em todos os pontos de prestação de cuidados são essenciais para oferecer uma atenção à saúde segura, de alta qualidade e centrada na pessoa e na família. Para isso, é fundamental que o gestor de saúde utilize os princípios de melhoria da qualidade e design thinking para otimizar a forma como os pacientes se movem dentro das diversas configurações dos serviços de saúde.

Quatro Atitudes de Gestores de Sucesso

Pesquisas recentes apontam as atitudes descritas abaixo como fundamentais para que os gestores tenham um desempenho de excelência. Elas parecem enganosamente simples, mas o essencial é praticá-las com persistência insana, o que, segundo as pesquisas também indicam, é o grande desafio de muitos líderes.

Decidir com rapidez e convicção

Gestores de alto desempenho não se destacam, necessariamente, pela capacidade de tomar ótimas decisões a todo instante, mas por ser mais resolutos. Eles decidem com antecedência, de modo mais rápido e com grande convicção, e fazem isso de modo consistente — mesmo em meio a ambiguidades, informações incompletas e terrenos desconhecidos.

Curiosamente, dentre os executivos que prezam pela complexidade intelectual não raro são os que mais sofrem para tomar uma decisão. Embora a qualidade de suas decisões seja boa em geral, uma vez que vão em busca da resposta perfeita, eles podem demorar muito para escolher ou definir prioridades — e suas equipes pagam um alto preço por isso. Astutos, mas lentos, os decisores dão origem a gargalos que frustram seus funcionários (o que pode levar ao desgaste de talentos valiosos), ou se tornam extremamente cautelosos, retardando toda a empresa.

Gestores de excelência entendem que tomar uma decisão errada é melhor do que não tomar decisão nenhuma. Em diversas circunstâncias, uma decisão ruim é melhor do que a ausência de direção. Grande parte das decisões pode ser revogada, mas é preciso aprender a progredir na velocidade certa. Gestores resolutos sabem que não podem esperar pela informação perfeita. Mas eles trabalham ativamente na busca de variados pontos de vista e com frequência pedem a opinião de um pequeno, porém cuidadosamente cultivado, grupo de conselheiros de confiança a quem podem recorrer quando precisam de discernimento e opiniões honestas.

Neste contexto, duas perguntas são cruciais aos gestores: "Se eu errar, qual será o impacto?" e "Se eu não fizer nada, em que medida isso vai provocar atrasos?”. Respondendo a estas questões, os gestores de sucessos também saberão quando não decidir.

Conquistar para causar impacto 

Assim que os gestores definem claramente o curso dos negócios, os seus planos de ação, eles devem conseguir apoio entre sua equipe e seus funcionários. Aqueles que conseguem uma grande performance são os que equilibram insights perspicazes junto às prioridades de sua instituição com um foco inexorável na obtenção de resultados. Eles começam desenvolvendo aguda compreensão das necessidades e motivações da instituição e então obtêm apoio, o que, por sua vez, faz com que as pessoas deem o melhor de si e se comprometam com as metas de criação de valores.

Gestores, que se destacam por conseguir o apoio dos demais, planejam e executam disciplinadamente estratégias de comunicação e persuasão. Eles não gastam sua energia na tentativa de fazer com que as pessoas gostem deles ou protegendo sua equipe de decisões difíceis. Na verdade, essas duas atitudes são comuns em gestores pouco produtivos. Já os gestores competentes conseguem o apoio de seus colegas injetando a confiança de que vão liderar suas equipes até o sucesso, ainda que isso signifique tomar decisões desagradáveis e impopulares. Esses gestores não se furtam ao conflito na busca dos objetivos. Aqueles que se excedem na capacidade de conseguir comprometimento são frequentemente hábeis na administração de conflitos.

Em situações controversas, líderes hábeis no quesito comprometimento oferecem a todos a chance de se pronunciar, mas não de votar. Eles ouvem e pedem opiniões, mas não fazem da decisão por consenso uma regra. Mas não significa também que eles devem agir como autocratas ou lobos solitários, pois agindo desta forma perdem o apoio de suas equipes que se cansam dos efeitos colaterais das posições tomadas.

Adaptar-se proativamente 

Esta atitude é essencial para os gestores. Eles precisam lidar com situações que não estão no manual, pois como gestores eles as enfrenta constantemente. Eles precisam estar preparados para se adaptar. Gestores mais capazes de se adaptar reconhecem que os reveses são parte integrante da mudança de rumo e tratam seus erros como oportunidades para aprender e crescer.

Gestores altamente adaptáveis se conectam a uma rede mais ampla de informações: eles passam os olhos em diversas redes e fontes de dados, encontrando relevância em informações que a princípio não parecem relacionadas aos seus negócios. Como resultado, notam mais cedo eventuais variações e fazem mudanças estratégicas para tirar proveito disso.

Transmitir confiança 

A capacidade de produzir resultados de maneira confiável é indispensável para os gestores. Uma prática importante é estabelecer expectativas realistas desde o início. Nas primeiras semanas no cargo, gestores confiáveis resistem à tentação de ir direto para o modo de execução. Eles avaliam os orçamentos e planejamentos com cuidado e se relacionam com membros da equipe, colaboradores e clientes para entender quais são as expectativas. Ao mesmo tempo, avaliam rapidamente os negócios para desenvolver suas próprias ideias em relação ao que é plausível e trabalham para alinhar as expectativas.

Gestores que conseguem níveis mais altos em confiabilidade são fortes nos quesitos organização e planejamento. Eles estabelecem sistemas de administração que incluem reuniões regulares, um quadro de medidas e indicadores, designação clara de responsabilidades, múltiplos canais de monitoramento de desempenho e correções rápidas de rumo. Mais importante, eles se cercam de equipes fortes e produtivas.

Por fim, a gestão de excelência não é um posto de características inalteráveis ou de pedigree inatingível. E não há nada de exótico nas atitudes mais importantes: capacidade de decisão, habilidade de conquistar a equipe, adaptabilidade e confiabilidade. Embora não exista uma atitude que resolva todos os problemas, concentrar-se nessas qualidades essenciais aumentará a probabilidade de o gestor ter sucesso no cargo.

Uso de Tecnologias Digitais na Gestão de Saúde

Alexander L. Fogel e Joseph C. Kvedar - Havard Business Brasil - Agosto 2017

As empresas que encaram com seriedade a redução dos custos de serviços de saúde — e zelam pela saúde e bem-estar de seus funcionários — deveriam analisar a fundo a terapêutica digital, que tem o potencial de fornecer formas eficazes e de baixo custo para prevenir e tratar doenças crônicas e suas consequências. As terapêuticas digitais são soluções baseadas em tecnologia cujo impacto clínico sobre a doença é comparável ao de uma droga. Elas utilizam principalmente tecnologias acessíveis aos consumidores, como dispositivos móveis, sensores que podem ser vestidos, métodos analíticos de grandes dados, ciência comportamental, e podem ser acessadas via navegadores da internet, aplicativos, ou em conjunto com dispositivos médicos. E podem ser distribuídas em tempo real e em grande escala, o que é decisivo para a intervenção em casos de doenças crônicas.

Essas aplicações gerais incluem atualmente aplicativos para smartphones baseados em inteligência artificial que monitoram as atividades e interações sociais do paciente para detectar e intervir em episódios de depressão profunda; comprimidos com sensores embutidos administrados por via oral, que avisam pacientes e médicos se um medicamento foi ingerido corretamente; e inaladores para asma que se conectam com redes de sensores de qualidade do ar para fornecer feedback personalizado sobre as conexões entre o comportamento do paciente e fatores ambientais. (Um de nós, Joseph Kvedar, é consultor de várias empresas envolvidas na área de terapêutica digital, como Claritas Mindsciences, Mavericks Capital, PureTech e MD Revolution.)

Por que agora?

As doenças crônicas afetam mais da metade da população dos Estados Unidos. Elas prejudicam a produtividade, representam mais de 85% dos custos de assistência médica e são a principal razão de os prêmios dos seguros de saúde custeados pelos empregados terem aumentado 123%, desde 2000, enquanto os salários aumentaram apenas 43%. Mais de dois terços das grandes empresas oferecem atualmente programas de gestão de doenças, mas a maioria desses serviços é oferecida por meio de negócios físicos que podem ser convertidos em terapêutica digital mais bem estudada, mais barata e mais eficaz.

As terapêuticas digitais estão sendo cada vez mais validadas por meio de testes clínicos publicados em revistas médicas arbitradas e estão disponíveis ou estão sendo desenvolvidas para a maioria das doenças crônicas. Essas doenças incluem diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, obesidade, tabagismo e doenças respiratórias crônicas e dor crônica. Os Centros de Assistência e Serviços de Saúde (CMS, na sigla em inglês) já estão reembolsando as terapêuticas digitais para prevenção e gestão da diabetes. A inscrição em programas de terapia digital está crescendo: a terapêutica digital é atualmente o maior programa de prevenção de diabetes nos Estados Unidos reconhecido pelos Centros para o Controle e Prevenção de Doenças (CDC, na sigla em inglês), e milhões de pessoas têm baixado aplicativos de terapêuticas digitais para adesão à medicação.

Apresentamos aqui alguns exemplos da dimensão do problema e as possibilidades oferecidas pelas terapêuticas digitais.

Prevenção de diabetes. A diabetes afeta 9,5% da população dos Estados Unidos, e um funcionários diabético custa ao empregador mais de US$ 4,5 mil por ano em perda de produtividade e custos médicos mais altos. Outros 32% da população são “pré-diabéticos”, isto é, correm risco de se tornar diabéticos.

O melhor tratamento para a diabetes é a prevenção, o que requer intervenções comportamentais contínuas, apoio e educação. As terapêuticas digitais já estão oferecendo essas soluções. Um exemplo é a Omada Health, que moldou seu produto de acordo com o estudo pioneiro do Programa de Prevenção da Diabetes. A Omada oferece um programa de intervenção comportamental online, interativo, de 16 semanas, que combina consultores de saúde, redes sociais e planos personalizados para reduzir via perda de peso e aumento de atividade física, o desenvolvimento de diabetes em pacientes pré-diabéticos. Estudos mostram que em geral o participante perde aproximadamente 5% de seu peso corporal, mantém essa redução e tem menor probabilidade de desenvolver diabetes. Os programas da Omada atualmente são reconhecidos pelo CDC e CMS.

Parar de fumar. Dezessete por cento dos adultos nos Estados Unidos são fumantes, e eles custam para seus empregadores quase US$ 6 mil a mais por ano em despesas médicas diretas e indiretas. Deixar de fumar é difícil, exige apoio contínuo e mudança de comportamento. Terapêuticas digitais estão sendo desenvolvidas e validadas clinicamente para combater o tabagismo. Uma delas é SmartQuit da 2Morrow, que consiste num aplicativo para smartphone que demonstrou ser eficaz em testes clínicos aleatórios e é duas a três vezes mais eficaz que parar de fumar sem apoio.

Adesão à medicação. Nos Estados Unidos, doenças crônicas respondem por 83% das consultas médicas, o que corresponde a mais de 20 consultas anuais por paciente. Mais da metade dos medicamentos receitados para essas doenças não é tomada de acordo com as prescrições médicas, e 20% a 30% das receitas médicas não são seguidas. O problema contribui para piorar os resultados da saúde e aumentar os gastos. As terapêuticas digitais estão surgindo para combater esse problema.

Um exemplo é o aplicativo para smartphone com armazenamento sincronizado na nuvem da MediSafe que envia aos pacientes lembretes para não se esquecerem de tomar os medicamentos no horário prescrito, juntamente com uma “caixa virtual de pílulas” com imagens do tamanho e forma dos comprimidos que o paciente deve ingerir. Posteriormente a MediSafe emite relatórios resumidos para pacientes e médicos. Os usuários relatam que, para um grande número de doenças crônicas, a adesão à medicação é substancialmente maior.

Estratégia de adoção

É apresentada uma estrutura básica que os empregadores podem usar para desenvolver uma estratégia para introduzir a terapêutica digital.

Análise. As características da saúde de seus funcionários são diferentes e variam por setor e região, bem como por idade dos funcionários, raça, nível de instrução e vários outros fatores. Analise quais doenças crônicas são responsáveis pela maioria de seus custos, atuais e futuros.

Objetivos. Desenvolva alvos da big picture adequados para sua empresa e funcionários. Os objetivos podem ser bem simples, como “reduzir os gastos de saúde ano a ano”, ou bastante específicos, como “ajude os funcionários com doença crônica a melhorar sua adesão à medicação prescrita”.

Métricas. Decida como avaliar o sucesso de sua estratégia terapêutica digital. As métricas podem ser generalizadas para todos os funcionários, como “reduzir o índice de massa corporal médio em 1 kg/m2 nos próximos dois anos”, ou específicas para determinados subconjuntos de funcionários, como “diminuir em 10% os gastos médicos de pacientes diabéticos”. Com base na análise dos critérios acima, talvez você tenha de escolher entre vários provedores. Ao decidir, preste atenção nas seguintes informações:

Local de vendas. As soluções podem estar disponíveis diretamente em empresas de terapêutica digital, pagadores, ou sistemas que oferecem atendimento. Para algumas empresas pode ser mais fácil escolher provedores particulares. Outras podem optar por uma solução por distribuidor, o que permite mais opções e facilita a seleção. Essas soluções são novas no mercado, e algumas podem não estar incluídas entre os produtos-padrão oferecidos pelo seu plano de saúde ou por um administrador externo.

Evidências. Procure provedores que possam garantir seus créditos com o apoio de organizações médicas nacionais imparciais e estudos publicados em revistas científicas arbitradas. Programas piloto de organizações médicas com grandes nomes não são suficientes — procure resultados.

Estrutura de custo. Alguns provedores de terapêutica digital oferecem contratos de remuneração por desempenho, outros podem oferecer uma quantia fixa ou taxas por membro por mês, e outros podem ter modelos híbridos que combinam taxas fixas e prêmios de desempenho. Embora o pagamento por desempenho seja uma estrutura atraente porque alinha incentivos e garante que os recursos sejam alocados de forma eficiente, pode não ser um modelo viável para todas as doenças e atendimentos. A melhor estrutura de custo pode variar de acordo com as métricas e metas de sua empresa.

Retorno sobre o investimento. O retorno sobre o investimento é frequentemente usado para justificar a decisão de prosseguir, mas tome cuidado para escolher um horizonte de tempo suficiente para atingir o resultado clínico que sua empresa procura. Escolha provedores que foquem em métricas de nível mais baixo, por exemplo, retorno sobre o investimento e gastos com assistência médica. Evite provedores que focam em métricas de nível mais alto.

Facilidade de uso. Para garantir que o usuário alvo possa obter o benefício completo da terapêutica digital, é preciso dispor de programas de treinamento, pilotos ou testes de curto prazo.

Regulamentação e conformidade. Os dados usados pelos provedores de terapêutica digital precisam ser devidamente protegidos e estar de acordo com as regulamentações sobre assistência médica, como portabilidade e responsabilidade de provedores de planos de saúde.

Integração. A terapêutica digital pode fazer parte dos registros dos médicos ou dos registros eletrônicos do paciente? Soluções múltiplas podem ser todas integradas? Entenda como criar sinergia ao escolher.

A epidemia de doenças crônicas requer prevenção e intervenção contínuas que se traduzam em mudança de comportamento em grande escala. Precisamos de ferramentas baseadas em pesquisas que possam evitar doenças crônicas ou tratá-las efetivamente e a baixo custo. Para as empresas que pretendem construir uma força de trabalho mais saudável e reduzir os custos com assistência médica, a terapêutica digital pode ser uma grande parte da solução.

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Alexander L. Fogel é graduado em medicina pela Stanford University School of Medicine, com MBA pela Stanford Graduate School of Business. Joseph C. Kvedar é doutor em medicina, vice-presidente da unidade Connected Health da Partners HealthCare, que lançou vários programas inovadores de saúde para dispositivos móveis, iniciativas de atendimento virtual e programas de pesquisa clínica para mais de 1,5 milhão de pacientes atendidos pelos hospitais afiliados da Partners. É autor de The internet of healthy things.

Remuneração na Gestão de Saúde

José Luiz Bichuetti e Yussif Ali Mere Jr. - Havard Business Brasil - Agosto 2016

As características do Brasil e dos EUA diferem na infraestrutura da saúde e na cultura empresarial, dificultando a aplicação aqui das soluções de lá

Modelos como Capitation, Bundled Services e DRG têm sido desenhados e aplicados, ainda de maneira exploratória, para mercados mais evoluídos, cujo sistema de saúde difere do brasileiro. No Brasil o sistema privado de saúde remunera prestadores de serviços pela quantidade de procedimentos e não pela qualidade. Primeiro porque o foco está na doença e não na prevenção de suas causas. Segundo, porque a preocupação predominante está na forma de remunerar, na redução imediata de custos e não no resultado final do serviço assistencial prestado.

As negociações de preços de procedimentos assistenciais entre prestador e o plano de serviços de saúde é um dos principais entraves no avanço da relação entre eles no Brasil. Atrelar qualidade a custo não é fácil de equacionar em qualquer segmento empresarial, mais complexo ainda na saúde.

Esta edição traz artigos de mestres do tema, Porter/Kaplan e James/Poulsen, defendendo seus enfoques para remuneração dos serviços de saúde. Analisamos a aplicabilidade desses modelos juntamente com o Fee for service (FFS), o modelo mais utilizado aqui, e o DRG, emergente.

Capitation (per capita)

Prestadores recebem um valor fixo por mês, por pessoa coberta, o qual remunera todos os serviços de saúde ao longo de um período. O valor pode ser ajustado conforme necessidades específicas.

Depende de informações relacionadas aos riscos populacionais geograficamente distribuídos, requer sólida e complexa base estatística das enfermidades, região por região, faixa etária, raça, sexo e outros segmentos. Ao ser estabelecido um valor por associado e definido um hospital para o atendimento, poderá haver variações nos procedimentos, o que exige revisões dos valores acordados. Prestadores podem também receber um bônus, ou sofrer uma penalidade, dependendo da evolução dos resultados — mas tanto um quanto outro são calculados sobre a base populacional. Se medir qualidade já é complexo, mais ainda sobre uma base populacional com limitados dados estatísticos e sobre a qual o prestador não tem controle.

Os pacientes não estão preocupados com resultados populacionais, e sim com suas próprias necessidades, e a liberdade de escolher o prestador dos serviços de saúde. É fato que esse tipo de escolha começa a sofrer certas restrições: as fontes pagadoras passaram a limitar certos serviços a determinados prestadores, ou a facilitar aprovações de procedimentos para hospitais que lhes são mais convenientes. Mas, ainda assim, o paciente tem certo grau de liberdade.

Já tivemos no Brasil tentativas de aplicação do Capitation, porém sem resultados práticos, pois as estatísticas existentes não respaldam o modelo e não há a preparação adequada, seja de prestadores, seja de pagadores dos serviços. Esse modelo seria mais aplicável à rede pública, e um conceito semelhante tem sido utilizado para pagamento a hospitais privados que atendem pelo SUS, ainda assim com falhas, concentrando a avaliação de desempenho somente em índices quantitativos.

Bundled services

O prestador recebe um valor acordado com a fonte pagadora pelos serviços prestados ao paciente ao longo de todo o tratamento de uma condição específica (por exemplo, insuficiência cardíaca, diabetes).

É uma das modalidades do P4P — Pay for Performance, que permite usar incentivos com base em desempenho, não apenas financeiro.

Os prestadores têm, portanto, responsabilidade pelo ciclo completo do tratamento de determinada condição. O modelo leva em conta a melhoria do desempenho dos tratamentos, tanto em economias como em qualidade, e isso requer uma base de dados sobre o histórico do paciente e da população. Aqui também o risco recai sobre o prestador, e não é compartilhado pela fonte pagadora.

O modelo defendido por Porter/Kaplan poderia ser mais aplicável. É, porém, complexo para implementação e demandaria grande esforço, boa vontade e colaboração entre as partes envolvidas, num mercado onde os stakeholders se fecham cada um dentro de sua muralha. Em palestra proferida no Brasil, Porter disse que esse método exigiria um volume maciço de informações sobre a evolução populacional e suas doenças para viabilizar análises evolutivas dos resultados, em qualidade e economia; essa base de dados dependeria de contínua troca de informações entre prestadores de serviços.

O prestador de serviços precisaria estar bem estruturado porque a sua rentabilidade e a fidelidade do pagador dependem de seu desempenho, no qual redução de custos operacionais e colaboração interna são fundamentais. Esse sistema requer especialização do hospital, como nos exemplos citados por Porter/Kaplan. No Brasil, a predominância é de hospitais gerais; há poucos especializados e alguns já se abrem para outras especialidades. Em hospitais de corpo clínico aberto esbarra-se em interesses particulares dos médicos, categoria profissional que, pelas próprias características da formação, é pouco propensa a “trabalhos em equipe”, mas da qual depende fundamentalmente a notoriedade de todo hospital.

Diagnosis Related Groups (DRG)

Neste modelo se remunera mediante um único pagamento para um conjunto de serviços prestados, conforme o diagnóstico.

Tem como base a CID (Classificação Internacional de Doenças), que padroniza a codificação de doenças e outros problemas relacionados à saúde. Ela fornece códigos relativos à classificação de enfermidades e de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas de ferimentos ou doenças.

Este modelo desconsidera o ciclo completo de atenção para o tratamento da doença, e os pagamentos são feitos separadamente, a cada especialista, o que pode descoordenar o serviço. Tem a vantagem de homogeneizar as categorias de doenças, e está sendo usado no Brasil para a definição de pacotes de serviços dentro do modelo Fee for service. Exige flexibilidade para ajuste de preços ao longo do processo.

Tanto no Bundled Services quanto no DRG há barreiras para precificação, pois há variações nas comorbidades, o que se reflete em variações nos diagnósticos. Procedimentos mais simples e previsíveis (apendicite, parto e outros) poderiam ser precificados sem risco de grandes variações nos procedimentos. Outros, mais complexos ou de natureza clínica, teriam maior dificuldade, pois sua variabilidade é maior. Num país de grande extensão geográfica e de desigualdades socioculturais regionais, a precificação teria de ser regionalizada, pois as incidências de doenças variam entre as regiões. No interior falta mão de obra médica; há localidades nas quais há um ou dois especialistas por tipo de enfermidade, ou nenhum. Como incentivar os médicos e medir desempenho quando eles e seus hospitais são únicos no local?

Fee for Service (FFS)

Modelo utilizado há décadas no Brasil. O prestador é remunerado por procedimento. As partes estabelecem previamente uma tabela de preços por procedimento ou conjunto deles. Os valores praticados para os mesmos tipos de procedimento variam amplamente entre diferentes prestadores e pagadores. O desempenho não é levado em conta, os custos reais raramente o são e os valores ficam condicionados aos poderes de barganha. Remunera-se a quantidade, não a qualidade; reinternações decorrentes de evoluções clínicas ou erros médicos são novamente remuneradas.

Este modelo tem estimulado a aplicação de glosas pelos pagadores, baseadas em recursos técnicos ou administrativos, ou aplicadas simplesmente de forma linear; elas se transformaram num dos principais instrumentos de pressão por parte das fontes pagadoras. Há, entretanto, operadoras que tentam evoluir para um modelo de diária compacta, que reduziria o custo administrativo de pré-análise de contas hospitalares, auditorias médicas e glosas. (Glosa é o não pagamento de valores referentes a atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas pelos prestadores por falta de documentação adequada ou incorreção dos valores cobrados, entre outros fatores.)

O que emperra a adoção de um modelo adequado a prestadores e pagadores?

A obtenção de consenso sobre um modelo de pagamento adequado ao Brasil esbarra em alguns obstáculos:

• Prestadores são pulverizados pelo país, e mesmo nos grandes centros são poucos os grandes complexos de serviços de saúde. Não há união entre os prestadores que possibilite um trabalho conjunto destinado a obter um modelo benéfico a todos. Impera o individualismo.

• Fontes pagadoras parecem não estar dispostas a assumir riscos de mudança de modelo. Com maior poder de barganha do que as centenas de prestadores independentes, elas se acomodam com o status quo do FFS, pressionando por preços baixos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incentivou a formação, em 2013, de grupos de trabalho entre hospitais e fontes pagadoras para debater possíveis soluções; o empenho foi descontinuado pela ausência de participantes. Dito dessa forma, parece que a “culpa” recai somente sobre os pagadores; vale, porém, destacar que eles também sofrem pressões decorrentes de aumentos de sinistralidades, impactando seus resultados, transformando-se em um dos principais influenciadores de seu modo de operação

e negociação.

• Muitos médicos trabalham em diferentes hospitais e não são fiéis a eles. Atendem a vários pacientes por hora para compensar a baixa remuneração e solicitam exames em excesso, seja por não dedicar tempo a uma análise clínica aprofundada do paciente, seja por falta de segurança. A forma como são contratados desestimula-os a desenvolver dedicação à instituição; eles são executores, e não gestores de saúde preocupados com todo o ciclo de tratamento dispensado aos pacientes.

• Esses modelos exigem regras claras para seu adequado funcionamento e padronização de processos e insumos para uma segura formulação de preços. Deixam, também, um risco para o prestador quando este assume as responsabilidades pelo financiamento e pela qualidade do serviço prestado, além de exigirem envolvimento médico para que o desfecho clínico seja o melhor possível.

• Ações como a implantação de uma plataforma disponibilizada pela fonte pagadora que possibilite ao médico acompanhar a trajetória do paciente na rede credenciada poderia reduzir o número de solicitações de exames e/ou de repetições de tratamentos sem bons resultados, sobretudo aos doentes crônicos. O sistema TISS — Troca de Informações na Saúde Suplementar —, implantado por iniciativa da ANS, está formando uma base de dados, porém seu uso ainda é restrito. Como diz Kaplan, “o que não é medido, não é gerenciado”.

Soluções podem existir, mas demandam um esforço conjunto entre os atores. Alterar simplesmente o modelo de remuneração sem a conscientização de que é necessário haver mudanças de atitude e de cultura assistencial e empresarial é buscar solução de curto prazo que arrastaria para o futuro as mesmas mazelas do sistema atual.

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José Luiz Bichuetti foi CEO de empresas de diferentes setores, como complexos hospitalares e uma operadora de planos de saúde. Cursou o OPM-Owners/Presidents Management Program, da Harvard Business School. Autor do livro Gestão de pessoas não é com o RH.

Yussif Ali Mere Jr. é presidente da Federação dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo (FEHOESP) e vice-presidente da Confederação Nacional de Saúde (CNS). Diretor executivo do Grupo Lund de Nefrologia.