O maior problema em relação aos custos da assistência à saúde não é o sistema de financiamento nem o lado político. É, antes de tudo, a ausência ou a insuficiência na apuração adequada destes custos. Nos Estados Unidos, o gasto com saúde ultrapassa 17% do PIB e não para de subir. Nos demais países a tendência também é de alta e, em muitos, devido a crises fiscais e financeiras, como no caso do Brasil, os recursos são cada vez mais escassos.
Não é difícil achar explicações. O envelhecimento da população e o surgimento de novos tratamentos com diversas inovações tecnológicas respondem pelo aumento dos custos. Mecanismos de financiamento e incentivo perversos também contribuem, visto que o pagamento por procedimentos realizados e não por resultados obtidos favorecem esta crise. Já o usuário, tanto do sistema de saúde público quanto do privado, assume nenhuma ou pouca responsabilidade pelo custo dos serviços de saúde que requer.
Poucos, no entanto, reconhecem uma fonte mais fundamental da escalada dos custos: o sistema pelo qual esses custos são medidos. Para ir direto ao ponto, há quase total ignorância sobre o custo da prestação da assistência ao usuário — que dirá da relação entre esses custos e os resultados obtidos. Em vez de fechar o foco no custo de tratar um paciente com uma determinada patologia ao longo do ciclo inteiro de assistência, prestadores, quando fazem a análise de custos, apenas os agregam e os verificam no âmbito de especialidades ou de departamentos de serviços.
Para piorar, há uma divergência entre os gestores dos sistemas de saúde sobre o significado de redução de custos. Quando políticos e autoridades públicas falam de reduzir custos em saúde, em geral estão se referindo à quantia que o Estado, ou as seguradoras de saúde no caso da iniciativa privada, pagam a prestadores da assistência — não ao custo, para o prestador, de oferecer os serviços de assistência à saúde. Reduzir a quantia desembolsada - o financiamento - pelo pagador diminui, sim, a conta a ser paga pelos governantes e pelas seguradoras, assim como a receita de prestadores, mas não derruba em nada o custo real da prestação da assistência. Prestadores pactuam com essa confusão. É comum alocarem seus custos a procedimentos, departamentos e serviços com base não nos verdadeiros recursos utilizados para prestar a assistência, mas no valor da remuneração recebida. Só que esse valor em si é fundado em suposições arbitrárias e imprecisas sobre a intensidade da assistência.
Um sistema ruim de custeio tem consequências desastrosas. É famosa a máxima da gestão segundo a qual o que não é medido não pode ser administrado ou aprimorado. Por entenderem mal os próprios custos, prestadores são incapazes de vincular custos a melhoras em processos ou resultados, o que impede que promovam reduções sistêmicas e sustentáveis de custos. Em vez disso, prestadores (e financiadores) recorrem a medidas simples como cortes gerais em serviços caros, remuneração de trabalhadores e quadro de pessoal. Só que impor limites de gastos arbitrários a componentes isolados da assistência, ou a categorias específicas de despesa, produz apenas economias marginais — que muitas vezes levam a custos totais maiores para o sistema e a resultados piores.
O cálculo inadequado de custos também é causa de enormes subsídios cruzados entre serviços. Prestadores são generosamente remunerados por certos serviços e levam prejuízo em outros. Essa subvenção cruzada provoca grandes distorções na oferta e na eficiência do atendimento. A incapacidade de medir devidamente o custo e de comparar custos com resultados está na raiz do problema de incentivos na saúde e retardou seriamente a adoção de abordagens mais eficazes de remuneração.
Por último, a mensuração incorreta de custos e resultados significa, ainda, que o prestador eficaz e eficiente não é premiado por isso. Já o ineficiente tem pouco incentivo para melhorar. Aliás, uma instituição pode ser penalizada quando avanços que promove em tratamentos e processos reduzem a necessidade de serviços altamente remunerados. Sem uma mensuração adequada, a saudável dinâmica da competição — na qual provedores de maior valor crescem e prosperam — entra em coma. Em vez disso, temos uma competição de soma zero, na qual prestadores de assistência à saúde destroem valor ao se concentrar em serviços altamente remunerados, transferindo custos para outros atores ou buscando a redução isolada e ineficaz de custos item por item.
Portanto, para garantir resultados melhores a um custo total menor por uma atenção à saúde de excelência é fundamental que os custos sejam meticulosamente analisados. Medir com precisão custos e resultados é, entre todas, a melhor ferramenta que temos hoje para transformar a matemática da saúde. De posse de cifras mais exatas e mais pertinentes de custos, líderes do setor serão capazes de tomar decisões arrojadas e politicamente difíceis para reduzir custos e, ao mesmo tempo, manter ou melhorar os resultados para os usuários.
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