Gestão dos Sistemas de Saúde

Os sistemas de proteção social são oriundos da ação pública que visa a resguardar a sociedade dos efeitos dos riscos econômicos, doenças, velhice, invalidez, desemprego, exclusão e eventos inesperados. Dentre eles, os sistemas de saúde, responsáveis pelas políticas públicas de saúde, apresentam grande destaque, os quais se classificam em sistema público de acesso universal, sistema público de seguro social e sistema privado.

A diferenciação na tipologia dos sistemas de saúde ocorre principalmente pelas características gerais da forma de financiamento, forma de acesso, da organização e da provisão dos serviços, embora cada sistema seja singular em suas particularidades.

O sistema público de acesso universal se caracteriza pelo financiamento público, acesso universal, organização pública e provisão de serviços exclusivamente públicos ou em parcerias público-privadas gerenciadas pelo governo. Entre os países que adotam este modelo estão Brasil, Inglaterra, Suécia, Noruega, Espanha, Itália e Portugal.

O sistema público de seguro social apresenta financiamento compulsório por meio de taxas de impostos sobre empregadores e empregados; o acesso se dá como contrapartida ao pagamento dos impostos; a organização é pública ou semi-pública; e a provisão dos serviços é pública ou em parcerias público privadas. Os países que utilizam esse sistema são Alemanha, Bélgica, França, Holanda, Áustria, entre outros.

No sistema privado o financiamento é privado por meio de pagamento direto ou por meio de seguro privado voluntário, o acesso é realizado de acordo com a capacidade de pagamento, os serviços se organizam por diferentes tipos de arranjos e de forma fragmentada, e o setor privado é o principal prestador dos serviços. O sistema americano é o representante de destaque deste modelo.

Atualmente os sistemas de saúde espalhados pelos diversos países do mundo, inclusive nos países desenvolvidos, convivem com uma grande dificuldade para se adaptarem com a divergência entre a situação de saúde das populações e as respostas sociais utilizadas para enfrentá-las. Esta divergência se deve ao advento das transições demográfica e epidemiológica com o predomínio das condições crônicas, enquanto as respostas sociais estão planejadas e baseadas para respostas às condições agudas e aos eventos decorrentes de agudizações de condições crônicas, de forma fragmentada, episódica e reativa.

A fragmentação dos sistemas de saúde por sua desorganização e sua desarticulação, como modo de atender às necessidades de saúde da população, se manifesta de formas distintas: falta de integração e coordenação entre os níveis e pontos de atenção, múltiplos serviços e equipamentos de saúde isolados, capacidade ociosa e espaços inadequados à demanda. Na perspectiva dos usuários do sistema, a fragmentação se expressa como a dificuldade no acesso aos serviços, perda da continuidade da atenção, falta de integralidade da atenção e falta de coerência entre os serviços prestados e as necessidades de saúde da população.

Em contraponto, a proposta de Redes de Atenção à Saúde, que teve origem no Relatório Dawson em 1920 no Reino Unido, surge como forma de superação dos sistemas de saúde fragmentados com a organização e integração de serviços de saúde. A estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúde tem sua base na Atenção Primária à Saúde. Sem uma Atenção Primária à Saúde muito bem estruturada não se pode pensar em redes efetivas, eficientes e de qualidade. Afim de proporcionar aos usuários uma maior acessibilidade, longitudinalidade e continuidade do cuidado, integralidade e equidade na atenção à saúde, além de resolutividade, comunicação e responsabilização.

Portanto, é fundamental para o planejamento e para a operacionalização, com financiamento apropriado e estrito, de sistemas de saúde eficientes e eficazes, que estes estejam estabelecidos em Redes de Atenção à Saúde pautadas pela Atenção Primária à Saúde. Deste modo, será possível superar a fragmentação do cuidado e alcançar a integralidade nas ações de saúde, sobretudo nas ações públicas, como forma de proteção social.

Cultura de Segurança do Paciente

A cultura de Segurança do Paciente engloba as atitudes gerenciais, as atitudes dos profissionais de saúde e os valores da instituição relacionados com a gestão do risco e da segurança, emergindo como componente primordial da qualidade dos cuidados em saúde.

Para que seja difundida e assimilada por toda a instituição é fundamental habilitar e estimular todos os profissionais a identificarem e notificarem os eventos adversos. Porém, antes da cultura de segurança, deve estar bem sedimentada na instituição a cultura de comunicação. Este é um pilar primordial e indispensável para a Segurança do Paciente. Sem a adequada comunicação entre todos os atores envolvidos, através dos diversos canais possíveis, se torna embaraçoso discutir segurança do paciente.

Todo evento adverso deve ser prontamente registrado e notificado. Por que os eventos adversos não são registrados no prontuário do paciente? É preciso registrar todas as ocorrências para que elas possam ser adequadamente analisadas e posteriormente corrigidas.

A instituição deve ter um Sistema de Registro de Eventos Adversos próprio, que permita que a notificação seja feita de forma ágil e oportuna, e que proporcione uma vigilância ativa e um feedback apropriado. A vigilância ativa dos eventos adversos deve priorizar os eventos graves, com foco na prevenção e na correção de novas ocorrências.

As metas institucionais de Segurança do Paciente devem ser cuidadosamente definidas, pois elas podem mascarar a notificação. Por exemplo: meta de erro zero pode significar notificação zero pelo temor de não atingir a meta. Da mesma maneira, metas que envolvam recompensas financeiras podem propiciar que os erros não apareçam.

A qualidade da assistência ao paciente é consequência de um atendimento seguro, e, para isso, é necessária uma cultura de segurança bem estabelecida, além da cultura de melhoria contínua da qualidade. O comprometimento da instituição e de seus gestores em identificar a necessidade da cultura de segurança e estabelecê-la como eixo norteador irá permitir a evolução na  prestação de cuidados de saúde e a construção da confiança entre todos os envolvidos, progredindo, assim, progressivamente, para um atendimento de excelência.

Principais Características dos Serviços de Saúde de Alta Performance

Os Serviços de Saúde de Alta Performance apresentam em comum 7 domínios principais que demonstram seus perfis de excelência, são eles:

1. Cultura Institucional Positiva – Respeito e confiança em todos os níveis institucionais; reconhecimento por ambas partes, gestores e colaboradores, da qualidade do trabalho executado; e busca contínua e incansável pelos melhores resultados.

2. Apoio da Gestão – Gestor presente e acessível, como, por exemplo, através da “política de portas abertas”, em que o gestor está sempre à disposição para receber e dialogar com seus colaboradores.

3. Monitoramento Eficaz de Desempenho – Avaliação perene de metas claras, pré-definidas e disseminadas por toda a instituição.

4. Força de Trabalho Competente – Corpo de colaboradores altamente capacitados, com atualizações e treinamentos periódicos, através do emprego das ferramentas de Educação Permanente.

5. Líderes Efetivos com Respeito Mútuo – Favorecendo, desta forma, a formação de equipes engajadas e motivadas que apresentarão melhores resultados.

6. Prática Baseada no Conhecimento – Colaboradores da linha de frente preparados para aplicar na prática as melhores evidências disponíveis, sobretudo em eventos adversos e com o devido feedback da chefia.

7. Trabalho Multidisciplinar – Ampliando o espectro de ações e a troca de conhecimentos entre os colaboradores.

O desafio que se torna evidente, diante desses domínios, é como alcançá-los e como mantê-los constantes, porém é importante lembrar que práticas gerenciais efetivas são acompanhadas de melhores práticas assistenciais da instituição e menores custos.

Cultura de Qualidade em Saúde

A cultura de Qualidade em Saúde tem como pilares o Triple Aim: (1) melhorar a experiência do paciente - qualidade da assistência e satisfação do cliente (nisto a Disney tem muito a nos ensinar, leia aqui) ; (2) melhorar a saúde da população; e (3) reduzir o custo per capita dos sistemas de saúde. Recentemente, alguns autores sugerem um quarto pilar – Envolvimento dos Profissionais, se transformando, então em Quadruple Aim. Este novo pilar é de fundamental importância, exige uma sensibilidade e esforço a mais por parte dos gestores de saúde. Esta nova dimensão implica em que os profissionais de saúde tenham alegria, sentimento de sucesso e realização em suas ações, além de um processo de trabalho significativo.

As ações de Qualidade em Saúde devem partir da identificação da população alvo e da superação de restrições políticas institucionais. Além disso, surge a necessidade de um profissional, ou grupo de profissionais, com o papel de integrador não só das ações de atenção à saúde, mas também destas com os pilares do Triple/Quadruple Aim.

Neste contexto, um conflito muito prevalente, que deve ser enfrentado e superado, surge entre a autonomia profissional e os padrões de qualidade estabelecidos pela instituição. A elaboração dos padrões de qualidade institucionais deve ser realizada através de uma construção coletiva e participativa, inclusive como forma de ampliar o engajamento de todos os atores envolvidos no processo.

Organizar e implementar padrões de qualidade próprios da instituição, baseados nas melhores evidências disponíveis e que contemplem os vários padrões e requisitos das diversas instituições acreditadoras, minimiza o viés de se valorizar demasiadamente as ações a serem tomadas focadas apenas em determinado processo de Acreditação.

Os processos de Acreditação dos serviços de saúde são relevantes ferramentas para a disseminação da cultura da Qualidade em Saúde. Contudo, eles devem emergir do sentimento institucional genuíno de mudança e de melhoria contínua de suas práticas. A partir destes sentimentos, se tornam propícios a ampliação da visibilidade institucional e os mecanismos de benchmarking.

Em relação aos custos do processo de Acreditação, estes são de difícil mensuração. Entretanto, se o objetivo institucional for incorporar a análise periódica de indicadores e a verificação contínua de padrões de qualidade como rotina da gestão e prática cotidiana, não apenas como pré-requisito para a Acreditação, o custo se torna irrelevante perante a mudança da cultura institucional.

Desempenho de Profissionais na Gestão de Saúde

Atualmente todos os ramos organizacionais, inclusive a gestão de saúde, estão sofrendo uma grande mutação, seja por parte dos clientes, que estão cada vez mais conscientes dos seus direitos e têm maior poder de argumentação com quem está lhe prestando um serviço, quanto por parte dos profissionais da área, que estão buscando mais conhecimento sobre a parte assistencial e a parte gerencial propriamente dita.

Ao enfrentar e analisar estas mudanças no cenário da prestação de serviços, os gestores podem e devem adequar melhor seu quadro de profissionais, para obter um melhor desempenho de cada um individualmente e assim obter um melhor retorno no investimento que faz, em relação a treinamentos e desenvolvimento dos colaboradores que atuam direta ou indiretamente com os clientes.

A avaliação de desempenho vem assumindo papel de destaque na agenda estratégica das instituições, entre elas, as de saúde. Esta permite não apenas conhecer os resultados das intervenções e se os recursos empregados estão conseguindo atingir os objetivos propostos, mas também, favorece o aprendizado institucional trabalhando na perspectiva da melhoria contínua da instituição. Hoje em dia, os profissionais de saúde buscam trabalhar em instituições que valorizam o seu potencial, dessa forma, é imprescindível a atualização do modo de como lidar com as pessoas no ambiente de trabalho.

As instituições têm gasto muita energia tentando desenvolver sistemas ajustáveis para rastrear continuamente e recompensar adequadamente o desempenho de seus colaboradores. Na década de 70, surgiu o termo “Gestão de desempenho”. Na tentativa de tornar este processo objetivo e dimensionável, os profissionais passaram a receber metas específicas e uma vez por ano eram lhe atribuídas pontuações de acordo com o cumprimento destas metas, procedimento inspirado na gestão por objetivos.

Entretanto, este método de avaliação por pontuação apresenta uma grande falha devido a imensa complexidade das relações interpessoais no processo de avaliação e também pelo fato de muitas vezes estar atrelado a progressão na remuneração e na carreira dos profissionais. 

Os gestores que usam o sistema de pontuação descobriram que atribuir uma baixa pontuação gera um intenso debate com sentimentos de ameaça e de iniquidade de ambas partes. A ponto de muitos gestores, até por comodismo, darem pontuações máximas sem critério ou merecimento apenas para ficarem logo livre da tarefa. Enquanto os profissionais acabam frustrados, pois não são reconhecidos pelos seus superiores. Sendo assim, muitos acabam fazendo só o necessário na sua função, por estarem desmotivados e buscam uma nova oportunidade fora da instituição. Além disso, as avaliações por pontuação reproduzem uma sensação de injustiça em relação ao valor dos honorários atrelados e não aumentam o engajamento dos profissionais e das equipes.

Como forma de valorizar melhor as contribuições dos profissionais, novos modelos de gestão de desempenho têm sido implementados. Duas opções têm merecido destaque: a conversa estruturada e a conversa guiada. Ambas apresentam como elemento essencial a maneira de instruir funcionários e gestores a cultivar a mentalidade do crescimento contínuo, principalmente do crescimento profissional. Facilitando, desta forma, a realização dos feedbacks, a definição de metas e motivação nos projetos, tanto pelos gestores quanto pelos profissionais.

A conversa estruturada parte de temas pré-estabelecidos, tais como: crescimento na carreira, contribuição, cooperação e inovação, como parâmetros para a realização da avaliação do desempenho dos profissionais. Enquanto a conversa guiada é baseada num quadro geral focado em metas pessoais estabelecidas e na forma como os funcionários estão progredindo nesta direção. Estas novas tendências de avaliação vêm de encontro às necessidades das instituições de serem cada vez mais ágeis, de promoverem a colaboração entre suas equipes, de serem melhores no desenvolvimento dos talentos e mais eficientes na motivação das pessoas.

Com esses novos métodos de avaliação contínua por conversas é possível uma maior aproximação dos gestores com os profissionais, com bate-papos diariamente sobre desenvolvimento e crescimento, profissional e institucional, e não apenas uma ou duas vezes ao ano. Principalmente porque a geração Millenium, crescentemente mais presente no mercado de trabalho, almeja o desenvolvimento, o senso de significado e de crescimento de carreira.

Portanto, as instituições estão trocando o tempo desperdiçado com defesas na avaliação por pontuação por conversas de qualidade com foco em como o profissional pode melhorar sua atuação. Com isso, os novos métodos diminuem significativamente a burocracia, além de aumentarem consideravelmente o entusiasmo, o engajamento, a motivação, a confiança e a interação entre os gestores e os profissionais.

Cabe ressaltar, que o gestor de saúde deve observar e se empenhar na transformação e aproveitamento dos conhecimentos, habilidades e aptidões dos profissionais, para fazer uma boa gestão de desempenho, aproveitando o melhor de cada profissional e os estimulando a sempre melhorar. A principal função dos gestores neste processo é liderar, motivar, e dar oportunidade para os seus funcionários se autodesenvolverem, serem criativos, proativos e decisivos no desempenho de suas atribuições, aumentando assim o seu compromisso com orientação estratégica da instituição.

Se Disney administrasse seu Hospital

Lee, Fred.

Se Disney administrasse seu hospital: 9 1/2 coisas que você mudaria.

Tradução: Teresa Cristina Félix de Sousa.

Porto Alegre: Bookman, 2009. 212 p.

Livro bastante interessante, de agradável e fácil leitura, que recomendo a todos os gestores de saúde, não só aos diretores de hospital como o título pode levar a pensar. Suas lições são valiosas e nos levam a refletir sobre os sistemas e os serviços de saúde que desejamos.

Qual relação pode existir entre a Disney, o maior ícone do entretenimento no mundo, e um serviço de saúde, onde ninguém, decididamente, vai para se divertir? As 212 páginas do livro se dedicam a esta resposta, mas, de forma bem resumida, as inovações no modelo de gestão e de cultura institucional empregadas pela Disney se encaixam perfeitamente na gestão de serviços de saúde, sobretudo no contexto de experiência do usuário.

O livro traz 9 1/2 dimensões do modelo de gestão da Disney que podem plenamente ser aplicadas aos serviços de saúde. Destacarei aqui, sinteticamente, três dessas dimensões: (1) Tornar a Cortesia mais importante do que a Eficiência; (2) Descentralizar a Autoridade para dizer Sim; e (3) Mudar o conceito de fornecer Serviços para Vivenciar uma Experiência.

Para tornar a cortesia mais importante que a eficiência, a Disney deixa bem claro a todos os seus gestores e colaboradores quatro grandes áreas de enfoque permanente sobre a qualidade de prestação de serviços em ordem de prioridade: 1 - Segurança, 2 - Cortesia, 3 - Apresentação / Impressão sensorial e 4 - Eficiência. Desta forma, qualquer funcionário da Disney, quando estiver diante de duas demandas conflitantes na prestação de serviços, saberá discernir exatamente qual interesse tem precedência e como deverá se portar. Correlacionando com a área de saúde, vemos muitos gestores preocupados com a eficiência dos serviços, porém sem levar em conta os três primeiros itens prioritários para a Disney. Recentemente vemos esforços, ainda incipientes, para melhorias na questão da segurança do paciente, porém a cortesia na prestação dos serviços e a impressão sensorial dos usuários ainda estão muito distantes de nossa realidade e precisam sim ser estimuladas e desenvolvidas.

Ao descentralizar a autoridade para dizer sim, a Disney busca a excelência no atendimento. A espontaneidade dos profissionais da linha de frente, principalmente na resolução imediata de problemas ocorridos na prestação de serviços, contribui fortemente para a satisfação e fidelização dos usuários. Nos serviços de saúde, percebemos profissionais com pouca autonomia de decisão na ponta, atrelados a distantes níveis hierárquicos da estrutura institucional e a processos burocráticos, ocasionando a demora na resolução de problemas, muitas vezes simples, e ao consequente descontentamento do usuário.

Mudando o conceito de fornecer serviços para vivenciar uma experiência, é possível transformar o paradigma da excelência no atendimento. A simples mudança na linguagem do atendimento e a cortesia na assistência geram um grande impacto renovador e energizante no usuário. Os serviços de saúde propiciam experiências que envolvem os pacientes em um âmbito emocional, físico, intelectual e espiritual. Um assistência medíocre leva a uma péssima experiência, que será lembrada e comentada por muitos anos pelo paciente.

Enfim, o livro traz uma série de aspectos sobre modelos de gestão, fundamentalmente relacionados com a excelência no atendimento e com a melhoria da experiência do usuário. A partir das reflexões sobre a leitura e os conhecimentos adquiridos, associados com a vivência cotidiana, é possível projetarmos estratégias para buscarmos a contínua melhoria da qualidade e a excelência em nossos serviços.