Gestão das Redes de Atenção à Saúde

A proposta de Redes de Atenção à Saúde (RAS) é quase secular, tendo em vista que sua origem está no Relatório Dawson, produzido em 1920, no Reino Unido, um dos documentos da fundação do serviço nacional de saúde inglês. A partir dos anos 90, as RAS foram revisitadas em função da crise da saúde nos países desenvolvidos e surgiram, então, várias propostas de superação dos sistemas de saúde fragmentados. Os elementos constitutivos das RAS, segundo Eugênio Mendes, são: população, estrutura operacional e modelo de atenção.

A atenção à saúde baseada na população é a capacidade de um sistema em estabelecer as necessidades de saúde de uma população específica sob sua responsabilidade, de acordo com riscos, bem como de implementar e avaliar as intervenções sanitárias relativas a essa população e de prover o cuidado para as pessoas no contexto de sua cultura e de suas preferências. Para isso são utilizadas as seguintes estratégias: territorialização, cadastramento dos usuários com adscrição da clientela, classificação das famílias por riscos sócio-sanitários, vinculação dos usuários às unidades de atenção primária, identificação de condições de saúde e identificação de casos complexos.

A estrutura operacional das RAS é constituída pelos nós das redes e pelas ligações materiais e imateriais que comunicam esses diferentes nós, ou seja, pelos serviços de saúde já existentes no território e os fluxos que os interligam.

Os modelos de atenção são sistemas lógicos que organizam o funcionamento das RAS. Articulando, de forma singular, as relações entre a população e suas subpopulações, estratificadas por riscos. Os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias são definidos em função da visão prevalecente da saúde, dos determinantes sociais da saúde e das situações demográfica e epidemiológica, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade.

Os modelos de atenção às condições crônicas são modelos mais complexos que operam sobre todo o ciclo de uma condição crônica, de forma integral, envolvendo ações de promoção da saúde e de prevenção, cuidado, reabilitação e paliação das condições de saúde. Almejam uma atenção contínua que engloba cuidados primários, secundários e terciários, sistemas de apoio e sistemas logísticos. Estes modelos são baseados no planejamento estratégico das mudanças, no trabalho multiprofissional no cuidado, nas novas formas de encontros entre profissionais de saúde e usuários, no acompanhamento rotineiro dos usuários na comunidade, na clínica centrada na pessoa, nos planos de cuidados, no apoio ao autocuidado, na integralidade do cuidado, na intersetorialidade, nos sistemas de informação como forma de articulação das redes, na educação permanente e na educação em saúde.

Os modelos de atenção às condições agudas são construídos para atender na lógica do agudo que tem sua variável-chave no tempo resposta do sistema de saúde. Na experiência internacional esses modelos operam a partir de algum tipo de triagem que determina, com base em sinais de alerta e segundo os riscos, o tempo-alvo para se prestar o atendimento no ponto de atenção à saúde com as condições tecnológicas para, de forma oportuna, efetiva, eficiente e de qualidade, responder à necessidade das pessoas em situações de urgência ou emergência, como por exemplo a classificação de risco de Manchester.

Para a organização das RAS são fundamentais as ferramentas de gestão da clínica. A Gestão da Clínica é compreendida como tecnologia aplicável aos serviços de saúde, destinada a não só assegurar e otimizar os padrões clínicos, como a incrementar a eficiência da prestação de serviços, reduzir riscos para usuários e profissionais, melhorando, assim, a qualidade da atenção à saúde. Compõem as ferramentas de Gestão da Clínica as linhas de cuidado e as diretrizes clínicas, delas derivam um conjunto de estratégias associadas, tais como a gestão da condição de saúde, a gestão de casos, a auditoria clínica e a gestão das listas de espera.

Por fim, as RAS por suas múltiplas conexões pressupõem a heterogeneidade, que exige a capacidade de convivência, pactuação, manejo de conflitos e alta capacidade de autoanálise, pois é mais difícil e complexo lidar de forma produtiva com o diferente do que com o igual. A diversidade multiplica as possibilidades de fluxos e conexões, o que permite a linha de cuidado se realizar. As conexões vão produzindo mapas através dos fluxos nos quais transita a ação dos sujeitos singulares que aí atuam. O itinerário terapêutico que se produz é como um sistema aberto, não modelar e não serial, com muitas entradas e saídas, operando de forma não estruturada sobre a realidade. Caberá aos gestores, através das ferramentas de gestão da clínica, organizar e otimizar os itinerários terapêuticos existentes!

Gestão dos Sistemas de Saúde

Os sistemas de proteção social são oriundos da ação pública que visa a resguardar a sociedade dos efeitos dos riscos econômicos, doenças, velhice, invalidez, desemprego, exclusão e eventos inesperados. Dentre eles, os sistemas de saúde, responsáveis pelas políticas públicas de saúde, apresentam grande destaque, os quais se classificam em sistema público de acesso universal, sistema público de seguro social e sistema privado.

A diferenciação na tipologia dos sistemas de saúde ocorre principalmente pelas características gerais da forma de financiamento, forma de acesso, da organização e da provisão dos serviços, embora cada sistema seja singular em suas particularidades.

O sistema público de acesso universal se caracteriza pelo financiamento público, acesso universal, organização pública e provisão de serviços exclusivamente públicos ou em parcerias público-privadas gerenciadas pelo governo. Entre os países que adotam este modelo estão Brasil, Inglaterra, Suécia, Noruega, Espanha, Itália e Portugal.

O sistema público de seguro social apresenta financiamento compulsório por meio de taxas de impostos sobre empregadores e empregados; o acesso se dá como contrapartida ao pagamento dos impostos; a organização é pública ou semi-pública; e a provisão dos serviços é pública ou em parcerias público privadas. Os países que utilizam esse sistema são Alemanha, Bélgica, França, Holanda, Áustria, entre outros.

No sistema privado o financiamento é privado por meio de pagamento direto ou por meio de seguro privado voluntário, o acesso é realizado de acordo com a capacidade de pagamento, os serviços se organizam por diferentes tipos de arranjos e de forma fragmentada, e o setor privado é o principal prestador dos serviços. O sistema americano é o representante de destaque deste modelo.

Atualmente os sistemas de saúde espalhados pelos diversos países do mundo, inclusive nos países desenvolvidos, convivem com uma grande dificuldade para se adaptarem com a divergência entre a situação de saúde das populações e as respostas sociais utilizadas para enfrentá-las. Esta divergência se deve ao advento das transições demográfica e epidemiológica com o predomínio das condições crônicas, enquanto as respostas sociais estão planejadas e baseadas para respostas às condições agudas e aos eventos decorrentes de agudizações de condições crônicas, de forma fragmentada, episódica e reativa.

A fragmentação dos sistemas de saúde por sua desorganização e sua desarticulação, como modo de atender às necessidades de saúde da população, se manifesta de formas distintas: falta de integração e coordenação entre os níveis e pontos de atenção, múltiplos serviços e equipamentos de saúde isolados, capacidade ociosa e espaços inadequados à demanda. Na perspectiva dos usuários do sistema, a fragmentação se expressa como a dificuldade no acesso aos serviços, perda da continuidade da atenção, falta de integralidade da atenção e falta de coerência entre os serviços prestados e as necessidades de saúde da população.

Em contraponto, a proposta de Redes de Atenção à Saúde, que teve origem no Relatório Dawson em 1920 no Reino Unido, surge como forma de superação dos sistemas de saúde fragmentados com a organização e integração de serviços de saúde. A estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúde tem sua base na Atenção Primária à Saúde. Sem uma Atenção Primária à Saúde muito bem estruturada não se pode pensar em redes efetivas, eficientes e de qualidade. Afim de proporcionar aos usuários uma maior acessibilidade, longitudinalidade e continuidade do cuidado, integralidade e equidade na atenção à saúde, além de resolutividade, comunicação e responsabilização.

Portanto, é fundamental para o planejamento e para a operacionalização, com financiamento apropriado e estrito, de sistemas de saúde eficientes e eficazes, que estes estejam estabelecidos em Redes de Atenção à Saúde pautadas pela Atenção Primária à Saúde. Deste modo, será possível superar a fragmentação do cuidado e alcançar a integralidade nas ações de saúde, sobretudo nas ações públicas, como forma de proteção social.

Cultura de Segurança do Paciente

A cultura de Segurança do Paciente engloba as atitudes gerenciais, as atitudes dos profissionais de saúde e os valores da instituição relacionados com a gestão do risco e da segurança, emergindo como componente primordial da qualidade dos cuidados em saúde.

Para que seja difundida e assimilada por toda a instituição é fundamental habilitar e estimular todos os profissionais a identificarem e notificarem os eventos adversos. Porém, antes da cultura de segurança, deve estar bem sedimentada na instituição a cultura de comunicação. Este é um pilar primordial e indispensável para a Segurança do Paciente. Sem a adequada comunicação entre todos os atores envolvidos, através dos diversos canais possíveis, se torna embaraçoso discutir segurança do paciente.

Todo evento adverso deve ser prontamente registrado e notificado. Por que os eventos adversos não são registrados no prontuário do paciente? É preciso registrar todas as ocorrências para que elas possam ser adequadamente analisadas e posteriormente corrigidas.

A instituição deve ter um Sistema de Registro de Eventos Adversos próprio, que permita que a notificação seja feita de forma ágil e oportuna, e que proporcione uma vigilância ativa e um feedback apropriado. A vigilância ativa dos eventos adversos deve priorizar os eventos graves, com foco na prevenção e na correção de novas ocorrências.

As metas institucionais de Segurança do Paciente devem ser cuidadosamente definidas, pois elas podem mascarar a notificação. Por exemplo: meta de erro zero pode significar notificação zero pelo temor de não atingir a meta. Da mesma maneira, metas que envolvam recompensas financeiras podem propiciar que os erros não apareçam.

A qualidade da assistência ao paciente é consequência de um atendimento seguro, e, para isso, é necessária uma cultura de segurança bem estabelecida, além da cultura de melhoria contínua da qualidade. O comprometimento da instituição e de seus gestores em identificar a necessidade da cultura de segurança e estabelecê-la como eixo norteador irá permitir a evolução na  prestação de cuidados de saúde e a construção da confiança entre todos os envolvidos, progredindo, assim, progressivamente, para um atendimento de excelência.

Principais Características dos Serviços de Saúde de Alta Performance

Os Serviços de Saúde de Alta Performance apresentam em comum 7 domínios principais que demonstram seus perfis de excelência, são eles:

1. Cultura Institucional Positiva – Respeito e confiança em todos os níveis institucionais; reconhecimento por ambas partes, gestores e colaboradores, da qualidade do trabalho executado; e busca contínua e incansável pelos melhores resultados.

2. Apoio da Gestão – Gestor presente e acessível, como, por exemplo, através da “política de portas abertas”, em que o gestor está sempre à disposição para receber e dialogar com seus colaboradores.

3. Monitoramento Eficaz de Desempenho – Avaliação perene de metas claras, pré-definidas e disseminadas por toda a instituição.

4. Força de Trabalho Competente – Corpo de colaboradores altamente capacitados, com atualizações e treinamentos periódicos, através do emprego das ferramentas de Educação Permanente.

5. Líderes Efetivos com Respeito Mútuo – Favorecendo, desta forma, a formação de equipes engajadas e motivadas que apresentarão melhores resultados.

6. Prática Baseada no Conhecimento – Colaboradores da linha de frente preparados para aplicar na prática as melhores evidências disponíveis, sobretudo em eventos adversos e com o devido feedback da chefia.

7. Trabalho Multidisciplinar – Ampliando o espectro de ações e a troca de conhecimentos entre os colaboradores.

O desafio que se torna evidente, diante desses domínios, é como alcançá-los e como mantê-los constantes, porém é importante lembrar que práticas gerenciais efetivas são acompanhadas de melhores práticas assistenciais da instituição e menores custos.

Cultura de Qualidade em Saúde

A cultura de Qualidade em Saúde tem como pilares o Triple Aim: (1) melhorar a experiência do paciente - qualidade da assistência e satisfação do cliente (nisto a Disney tem muito a nos ensinar, leia aqui) ; (2) melhorar a saúde da população; e (3) reduzir o custo per capita dos sistemas de saúde. Recentemente, alguns autores sugerem um quarto pilar – Envolvimento dos Profissionais, se transformando, então em Quadruple Aim. Este novo pilar é de fundamental importância, exige uma sensibilidade e esforço a mais por parte dos gestores de saúde. Esta nova dimensão implica em que os profissionais de saúde tenham alegria, sentimento de sucesso e realização em suas ações, além de um processo de trabalho significativo.

As ações de Qualidade em Saúde devem partir da identificação da população alvo e da superação de restrições políticas institucionais. Além disso, surge a necessidade de um profissional, ou grupo de profissionais, com o papel de integrador não só das ações de atenção à saúde, mas também destas com os pilares do Triple/Quadruple Aim.

Neste contexto, um conflito muito prevalente, que deve ser enfrentado e superado, surge entre a autonomia profissional e os padrões de qualidade estabelecidos pela instituição. A elaboração dos padrões de qualidade institucionais deve ser realizada através de uma construção coletiva e participativa, inclusive como forma de ampliar o engajamento de todos os atores envolvidos no processo.

Organizar e implementar padrões de qualidade próprios da instituição, baseados nas melhores evidências disponíveis e que contemplem os vários padrões e requisitos das diversas instituições acreditadoras, minimiza o viés de se valorizar demasiadamente as ações a serem tomadas focadas apenas em determinado processo de Acreditação.

Os processos de Acreditação dos serviços de saúde são relevantes ferramentas para a disseminação da cultura da Qualidade em Saúde. Contudo, eles devem emergir do sentimento institucional genuíno de mudança e de melhoria contínua de suas práticas. A partir destes sentimentos, se tornam propícios a ampliação da visibilidade institucional e os mecanismos de benchmarking.

Em relação aos custos do processo de Acreditação, estes são de difícil mensuração. Entretanto, se o objetivo institucional for incorporar a análise periódica de indicadores e a verificação contínua de padrões de qualidade como rotina da gestão e prática cotidiana, não apenas como pré-requisito para a Acreditação, o custo se torna irrelevante perante a mudança da cultura institucional.

Desempenho de Profissionais na Gestão de Saúde

Atualmente todos os ramos organizacionais, inclusive a gestão de saúde, estão sofrendo uma grande mutação, seja por parte dos clientes, que estão cada vez mais conscientes dos seus direitos e têm maior poder de argumentação com quem está lhe prestando um serviço, quanto por parte dos profissionais da área, que estão buscando mais conhecimento sobre a parte assistencial e a parte gerencial propriamente dita.

Ao enfrentar e analisar estas mudanças no cenário da prestação de serviços, os gestores podem e devem adequar melhor seu quadro de profissionais, para obter um melhor desempenho de cada um individualmente e assim obter um melhor retorno no investimento que faz, em relação a treinamentos e desenvolvimento dos colaboradores que atuam direta ou indiretamente com os clientes.

A avaliação de desempenho vem assumindo papel de destaque na agenda estratégica das instituições, entre elas, as de saúde. Esta permite não apenas conhecer os resultados das intervenções e se os recursos empregados estão conseguindo atingir os objetivos propostos, mas também, favorece o aprendizado institucional trabalhando na perspectiva da melhoria contínua da instituição. Hoje em dia, os profissionais de saúde buscam trabalhar em instituições que valorizam o seu potencial, dessa forma, é imprescindível a atualização do modo de como lidar com as pessoas no ambiente de trabalho.

As instituições têm gasto muita energia tentando desenvolver sistemas ajustáveis para rastrear continuamente e recompensar adequadamente o desempenho de seus colaboradores. Na década de 70, surgiu o termo “Gestão de desempenho”. Na tentativa de tornar este processo objetivo e dimensionável, os profissionais passaram a receber metas específicas e uma vez por ano eram lhe atribuídas pontuações de acordo com o cumprimento destas metas, procedimento inspirado na gestão por objetivos.

Entretanto, este método de avaliação por pontuação apresenta uma grande falha devido a imensa complexidade das relações interpessoais no processo de avaliação e também pelo fato de muitas vezes estar atrelado a progressão na remuneração e na carreira dos profissionais. 

Os gestores que usam o sistema de pontuação descobriram que atribuir uma baixa pontuação gera um intenso debate com sentimentos de ameaça e de iniquidade de ambas partes. A ponto de muitos gestores, até por comodismo, darem pontuações máximas sem critério ou merecimento apenas para ficarem logo livre da tarefa. Enquanto os profissionais acabam frustrados, pois não são reconhecidos pelos seus superiores. Sendo assim, muitos acabam fazendo só o necessário na sua função, por estarem desmotivados e buscam uma nova oportunidade fora da instituição. Além disso, as avaliações por pontuação reproduzem uma sensação de injustiça em relação ao valor dos honorários atrelados e não aumentam o engajamento dos profissionais e das equipes.

Como forma de valorizar melhor as contribuições dos profissionais, novos modelos de gestão de desempenho têm sido implementados. Duas opções têm merecido destaque: a conversa estruturada e a conversa guiada. Ambas apresentam como elemento essencial a maneira de instruir funcionários e gestores a cultivar a mentalidade do crescimento contínuo, principalmente do crescimento profissional. Facilitando, desta forma, a realização dos feedbacks, a definição de metas e motivação nos projetos, tanto pelos gestores quanto pelos profissionais.

A conversa estruturada parte de temas pré-estabelecidos, tais como: crescimento na carreira, contribuição, cooperação e inovação, como parâmetros para a realização da avaliação do desempenho dos profissionais. Enquanto a conversa guiada é baseada num quadro geral focado em metas pessoais estabelecidas e na forma como os funcionários estão progredindo nesta direção. Estas novas tendências de avaliação vêm de encontro às necessidades das instituições de serem cada vez mais ágeis, de promoverem a colaboração entre suas equipes, de serem melhores no desenvolvimento dos talentos e mais eficientes na motivação das pessoas.

Com esses novos métodos de avaliação contínua por conversas é possível uma maior aproximação dos gestores com os profissionais, com bate-papos diariamente sobre desenvolvimento e crescimento, profissional e institucional, e não apenas uma ou duas vezes ao ano. Principalmente porque a geração Millenium, crescentemente mais presente no mercado de trabalho, almeja o desenvolvimento, o senso de significado e de crescimento de carreira.

Portanto, as instituições estão trocando o tempo desperdiçado com defesas na avaliação por pontuação por conversas de qualidade com foco em como o profissional pode melhorar sua atuação. Com isso, os novos métodos diminuem significativamente a burocracia, além de aumentarem consideravelmente o entusiasmo, o engajamento, a motivação, a confiança e a interação entre os gestores e os profissionais.

Cabe ressaltar, que o gestor de saúde deve observar e se empenhar na transformação e aproveitamento dos conhecimentos, habilidades e aptidões dos profissionais, para fazer uma boa gestão de desempenho, aproveitando o melhor de cada profissional e os estimulando a sempre melhorar. A principal função dos gestores neste processo é liderar, motivar, e dar oportunidade para os seus funcionários se autodesenvolverem, serem criativos, proativos e decisivos no desempenho de suas atribuições, aumentando assim o seu compromisso com orientação estratégica da instituição.