Cultura de Qualidade em Saúde

A cultura de Qualidade em Saúde tem como pilares o Triple Aim: (1) melhorar a experiência do paciente - qualidade da assistência e satisfação do cliente (nisto a Disney tem muito a nos ensinar, leia aqui) ; (2) melhorar a saúde da população; e (3) reduzir o custo per capita dos sistemas de saúde. Recentemente, alguns autores sugerem um quarto pilar – Envolvimento dos Profissionais, se transformando, então em Quadruple Aim. Este novo pilar é de fundamental importância, exige uma sensibilidade e esforço a mais por parte dos gestores de saúde. Esta nova dimensão implica em que os profissionais de saúde tenham alegria, sentimento de sucesso e realização em suas ações, além de um processo de trabalho significativo.

As ações de Qualidade em Saúde devem partir da identificação da população alvo e da superação de restrições políticas institucionais. Além disso, surge a necessidade de um profissional, ou grupo de profissionais, com o papel de integrador não só das ações de atenção à saúde, mas também destas com os pilares do Triple/Quadruple Aim.

Neste contexto, um conflito muito prevalente, que deve ser enfrentado e superado, surge entre a autonomia profissional e os padrões de qualidade estabelecidos pela instituição. A elaboração dos padrões de qualidade institucionais deve ser realizada através de uma construção coletiva e participativa, inclusive como forma de ampliar o engajamento de todos os atores envolvidos no processo.

Organizar e implementar padrões de qualidade próprios da instituição, baseados nas melhores evidências disponíveis e que contemplem os vários padrões e requisitos das diversas instituições acreditadoras, minimiza o viés de se valorizar demasiadamente as ações a serem tomadas focadas apenas em determinado processo de Acreditação.

Os processos de Acreditação dos serviços de saúde são relevantes ferramentas para a disseminação da cultura da Qualidade em Saúde. Contudo, eles devem emergir do sentimento institucional genuíno de mudança e de melhoria contínua de suas práticas. A partir destes sentimentos, se tornam propícios a ampliação da visibilidade institucional e os mecanismos de benchmarking.

Em relação aos custos do processo de Acreditação, estes são de difícil mensuração. Entretanto, se o objetivo institucional for incorporar a análise periódica de indicadores e a verificação contínua de padrões de qualidade como rotina da gestão e prática cotidiana, não apenas como pré-requisito para a Acreditação, o custo se torna irrelevante perante a mudança da cultura institucional.

Desempenho de Profissionais na Gestão de Saúde

Atualmente todos os ramos organizacionais, inclusive a gestão de saúde, estão sofrendo uma grande mutação, seja por parte dos clientes, que estão cada vez mais conscientes dos seus direitos e têm maior poder de argumentação com quem está lhe prestando um serviço, quanto por parte dos profissionais da área, que estão buscando mais conhecimento sobre a parte assistencial e a parte gerencial propriamente dita.

Ao enfrentar e analisar estas mudanças no cenário da prestação de serviços, os gestores podem e devem adequar melhor seu quadro de profissionais, para obter um melhor desempenho de cada um individualmente e assim obter um melhor retorno no investimento que faz, em relação a treinamentos e desenvolvimento dos colaboradores que atuam direta ou indiretamente com os clientes.

A avaliação de desempenho vem assumindo papel de destaque na agenda estratégica das instituições, entre elas, as de saúde. Esta permite não apenas conhecer os resultados das intervenções e se os recursos empregados estão conseguindo atingir os objetivos propostos, mas também, favorece o aprendizado institucional trabalhando na perspectiva da melhoria contínua da instituição. Hoje em dia, os profissionais de saúde buscam trabalhar em instituições que valorizam o seu potencial, dessa forma, é imprescindível a atualização do modo de como lidar com as pessoas no ambiente de trabalho.

As instituições têm gasto muita energia tentando desenvolver sistemas ajustáveis para rastrear continuamente e recompensar adequadamente o desempenho de seus colaboradores. Na década de 70, surgiu o termo “Gestão de desempenho”. Na tentativa de tornar este processo objetivo e dimensionável, os profissionais passaram a receber metas específicas e uma vez por ano eram lhe atribuídas pontuações de acordo com o cumprimento destas metas, procedimento inspirado na gestão por objetivos.

Entretanto, este método de avaliação por pontuação apresenta uma grande falha devido a imensa complexidade das relações interpessoais no processo de avaliação e também pelo fato de muitas vezes estar atrelado a progressão na remuneração e na carreira dos profissionais. 

Os gestores que usam o sistema de pontuação descobriram que atribuir uma baixa pontuação gera um intenso debate com sentimentos de ameaça e de iniquidade de ambas partes. A ponto de muitos gestores, até por comodismo, darem pontuações máximas sem critério ou merecimento apenas para ficarem logo livre da tarefa. Enquanto os profissionais acabam frustrados, pois não são reconhecidos pelos seus superiores. Sendo assim, muitos acabam fazendo só o necessário na sua função, por estarem desmotivados e buscam uma nova oportunidade fora da instituição. Além disso, as avaliações por pontuação reproduzem uma sensação de injustiça em relação ao valor dos honorários atrelados e não aumentam o engajamento dos profissionais e das equipes.

Como forma de valorizar melhor as contribuições dos profissionais, novos modelos de gestão de desempenho têm sido implementados. Duas opções têm merecido destaque: a conversa estruturada e a conversa guiada. Ambas apresentam como elemento essencial a maneira de instruir funcionários e gestores a cultivar a mentalidade do crescimento contínuo, principalmente do crescimento profissional. Facilitando, desta forma, a realização dos feedbacks, a definição de metas e motivação nos projetos, tanto pelos gestores quanto pelos profissionais.

A conversa estruturada parte de temas pré-estabelecidos, tais como: crescimento na carreira, contribuição, cooperação e inovação, como parâmetros para a realização da avaliação do desempenho dos profissionais. Enquanto a conversa guiada é baseada num quadro geral focado em metas pessoais estabelecidas e na forma como os funcionários estão progredindo nesta direção. Estas novas tendências de avaliação vêm de encontro às necessidades das instituições de serem cada vez mais ágeis, de promoverem a colaboração entre suas equipes, de serem melhores no desenvolvimento dos talentos e mais eficientes na motivação das pessoas.

Com esses novos métodos de avaliação contínua por conversas é possível uma maior aproximação dos gestores com os profissionais, com bate-papos diariamente sobre desenvolvimento e crescimento, profissional e institucional, e não apenas uma ou duas vezes ao ano. Principalmente porque a geração Millenium, crescentemente mais presente no mercado de trabalho, almeja o desenvolvimento, o senso de significado e de crescimento de carreira.

Portanto, as instituições estão trocando o tempo desperdiçado com defesas na avaliação por pontuação por conversas de qualidade com foco em como o profissional pode melhorar sua atuação. Com isso, os novos métodos diminuem significativamente a burocracia, além de aumentarem consideravelmente o entusiasmo, o engajamento, a motivação, a confiança e a interação entre os gestores e os profissionais.

Cabe ressaltar, que o gestor de saúde deve observar e se empenhar na transformação e aproveitamento dos conhecimentos, habilidades e aptidões dos profissionais, para fazer uma boa gestão de desempenho, aproveitando o melhor de cada profissional e os estimulando a sempre melhorar. A principal função dos gestores neste processo é liderar, motivar, e dar oportunidade para os seus funcionários se autodesenvolverem, serem criativos, proativos e decisivos no desempenho de suas atribuições, aumentando assim o seu compromisso com orientação estratégica da instituição.

Se Disney administrasse seu Hospital

Lee, Fred.

Se Disney administrasse seu hospital: 9 1/2 coisas que você mudaria.

Tradução: Teresa Cristina Félix de Sousa.

Porto Alegre: Bookman, 2009. 212 p.

Livro bastante interessante, de agradável e fácil leitura, que recomendo a todos os gestores de saúde, não só aos diretores de hospital como o título pode levar a pensar. Suas lições são valiosas e nos levam a refletir sobre os sistemas e os serviços de saúde que desejamos.

Qual relação pode existir entre a Disney, o maior ícone do entretenimento no mundo, e um serviço de saúde, onde ninguém, decididamente, vai para se divertir? As 212 páginas do livro se dedicam a esta resposta, mas, de forma bem resumida, as inovações no modelo de gestão e de cultura institucional empregadas pela Disney se encaixam perfeitamente na gestão de serviços de saúde, sobretudo no contexto de experiência do usuário.

O livro traz 9 1/2 dimensões do modelo de gestão da Disney que podem plenamente ser aplicadas aos serviços de saúde. Destacarei aqui, sinteticamente, três dessas dimensões: (1) Tornar a Cortesia mais importante do que a Eficiência; (2) Descentralizar a Autoridade para dizer Sim; e (3) Mudar o conceito de fornecer Serviços para Vivenciar uma Experiência.

Para tornar a cortesia mais importante que a eficiência, a Disney deixa bem claro a todos os seus gestores e colaboradores quatro grandes áreas de enfoque permanente sobre a qualidade de prestação de serviços em ordem de prioridade: 1 - Segurança, 2 - Cortesia, 3 - Apresentação / Impressão sensorial e 4 - Eficiência. Desta forma, qualquer funcionário da Disney, quando estiver diante de duas demandas conflitantes na prestação de serviços, saberá discernir exatamente qual interesse tem precedência e como deverá se portar. Correlacionando com a área de saúde, vemos muitos gestores preocupados com a eficiência dos serviços, porém sem levar em conta os três primeiros itens prioritários para a Disney. Recentemente vemos esforços, ainda incipientes, para melhorias na questão da segurança do paciente, porém a cortesia na prestação dos serviços e a impressão sensorial dos usuários ainda estão muito distantes de nossa realidade e precisam sim ser estimuladas e desenvolvidas.

Ao descentralizar a autoridade para dizer sim, a Disney busca a excelência no atendimento. A espontaneidade dos profissionais da linha de frente, principalmente na resolução imediata de problemas ocorridos na prestação de serviços, contribui fortemente para a satisfação e fidelização dos usuários. Nos serviços de saúde, percebemos profissionais com pouca autonomia de decisão na ponta, atrelados a distantes níveis hierárquicos da estrutura institucional e a processos burocráticos, ocasionando a demora na resolução de problemas, muitas vezes simples, e ao consequente descontentamento do usuário.

Mudando o conceito de fornecer serviços para vivenciar uma experiência, é possível transformar o paradigma da excelência no atendimento. A simples mudança na linguagem do atendimento e a cortesia na assistência geram um grande impacto renovador e energizante no usuário. Os serviços de saúde propiciam experiências que envolvem os pacientes em um âmbito emocional, físico, intelectual e espiritual. Um assistência medíocre leva a uma péssima experiência, que será lembrada e comentada por muitos anos pelo paciente.

Enfim, o livro traz uma série de aspectos sobre modelos de gestão, fundamentalmente relacionados com a excelência no atendimento e com a melhoria da experiência do usuário. A partir das reflexões sobre a leitura e os conhecimentos adquiridos, associados com a vivência cotidiana, é possível projetarmos estratégias para buscarmos a contínua melhoria da qualidade e a excelência em nossos serviços.

Metodologia Lean na Gestão

A metodologia Lean é uma filosofia de gestão inspirada em práticas e resultados do sistema de manufatura da Toyota. Recentemente, as instituições de praticamente todos os setores têm usado a metodologia Lean como meio fundamental para transformar realidades gerenciais, potencializar resultados e melhor aproveitar o potencial humano de suas equipes. O interesse é crescente, novas técnicas e experiências continuam a ser desenvolvidas e compartilhadas e isso tem permitido que o aprendizado seja cada vez mais rápido e efetivo.

As instituições da área de saúde, tanto privadas quanto públicas, cada vez mais precisam criar alternativas simples, inovadoras e ágeis para implementar melhorias na assistência aos usuários, sem perder de vista a redução, o controle e o impacto na escalada dos custos. Os efeitos benéficos da metodologia Lean na saúde (Lean Healthcare) são facilmente visíveis em pequenos projetos localizados, como usualmente vistos em unidades cirúrgicas ou prontos socorros, mas seus benefícios reais surgem na integração do sistema de gestão da organização através dos conceitos fundamentais do pensamento Lean aplicado à saúde. Hoje em dia já há até cursos de especialização lato sensu em Lean Healthcare.

O pensamento Lean engloba um corpo de conhecimento cuja essência é a capacidade de eliminar desperdícios continuamente e resolver problemas de maneira sistemática. Isso implica repensar a maneira como se lidera, gerencia e desenvolve pessoas. É através do pleno engajamento das pessoas envolvidas com o trabalho que se consegue vislumbrar oportunidades de melhoria e ganhos sustentáveis. Tudo isto é possível através do emprego de diversas técnicas e ferramentas dentro desta mesma filosofia, dentre elas 5S, Fluxo Contínuo, Tempo de Ciclo, Eventos Kaizen, Seis Sigma e Kanban (leia mais sobre Kanban aqui).

O conjuto de ferramentas Lean, quando implementadas, permitem: identificar e eliminar desperdícios de forma rápida e eficiente em qualquer serviço de saúde; aumentar a participação e a comunicação das equipes em todos os níveis da instituição; padronizar processos; e criar um ambiente favorável, possibilitando uma cultura de melhoria contínua. Pequenas iniciativas da metodologia Lean nos serviços de saúde são capazes de reduzir filas; aumentar a agilidade e a documentação dos processos; reduzir erros e custos indiretos (estoques, administração, logística); eliminar diversas formas de desperdícios e otimizar a utilização dos recursos.

A filosofia Lean possui seis princípios para serem aplicados à saúde: (1) Criação de valor para o usuário - através do aumento da sua satisfação, o envolvendo positivamente com a experiência do cuidado, por meio de uma assistência centrada no usuário, segura, justa, eficiente, eficaz e ágil; (2) Atitude de Melhoria Contínua - cultura de mudanças frequentes para aprimoramento dos processos afim de facilitar, melhorar, agilizar ou barateá-los em toda a instituição; (3) Unidade de Propósito - alinhamento estratégico e foco na orientação estratégica da instituição em todos os níveis como forma difundir e tornar presente as metas e objetivos institucionais, eliminando possíveis desperdícios; (4) Respeito pelas Pessoas -  criar um ambiente onde a comunicação possa ser aberta e cortês, em que as equipes possam socializar seus problemas, seus erros e o aprendizado envolvido; (5) Lean é Visual - tornar os processos visíveis a todos, facilitando assim a identificação de problemas, oportunidades de melhoria e desperdícios; e (6) Lean é Padronização com Flexibilidade - padrões que estabilizam processos, aumentam a capacidade produtiva e criam espaço para novas mudanças e inovações.

A essência do pensamento Lean é a contínua eliminação das atividades desnecessárias ou que não geram qualquer benefício, dos desperdícios e do retrabalho. Situações que permeiam praticamente todos os tipos de processos dentro dos serviços de saúde: assistenciais, de suporte e administrativos. Eliminando o esforço desnecessário e os desperdícios, haverá mais tempo e recursos disponíveis para as atividades de maior valor: a segurança do paciente, a qualidade do cuidado e a excelência na assistência. Isto é o que está faltando na complexa equação para sermos mais ágeis, eficientes e eficazes, ao mesmo tempo em que reduzimos custos e melhoramos o ambiente de trabalho. Frente aos enormes dos desafios que o estado atual da gestão de saúde apresenta, se tornam necessários e fundamentais serviços e sistemas de saúde que errem menos, que custem menos, que desperdicem menos, que entendam as reais necessidades dos seus usuários, e que sejam capazes de entregar aquilo que eles carecem e desejam. Diante disto, a metodologia Lean precisa, rapidamente, começar a fazer parte do repertório dos gestores e das equipes da linha de frente da área de saúde.

Kanban na Gestão

Dentre os métodos ágeis para a gestão (leia mais aqui), o Kanban é uma técnica simples e de mais fácil implementação. Através dela os gestores podem, além de ter uma visão global dos fluxos de trabalho da instituição, se concentrar na redução de prazos de produção e de entrega de produtos ou serviços; e na quantidade de trabalho realizado durante o processo.

Kanban é um termo de origem japonesa que significa, literalmente, “cartão” ou “sinalização”. O sistema, criado na década de 50 e implementado pela primeira vez na Toyota, propõe a utilização de cartões (os famosos post-its ou outras formas de sinalizar) para indicar e acompanhar de maneira visual, prática e com poucos recursos, o andamento dos fluxos de produção e os processos de trabalho nas instituições.

Trata-se de uma forma de comunicação institucional baseada na visibilidade, na flexibilidade e na interação entre os profissionais. O Kanban é baseado em quatro pilares fundamentais: o trabalho em equipe, a identificação e o desenho dos processos de trabalho, constituição de formas e escalas de priorização, e na medição da melhoria contínua. 

Ao contemplar graficamente e globalmente o processo de trabalho, o gestor consegue de forma mais fácil organizar e limitar a quantidade de tarefas em andamento ou inacabadas e, com isso, priorizar atividades. Além disso, será possível detectar oportunidades de melhoria, não-conformidades, problemas ocultos, atrasos e falhas, inclusive na gestão; auxiliando a encontrar soluções mais eficientes e melhorar os processos. Outra grande vantagem do Kanban é que ele facilita a troca de informações entre os profissionais, contribuindo para uma cultura de colaboração e confiança dentro da instituição. 

Utilizando o Kanban, é possível visualizar, de maneira ampla e sistêmica, todo o processo de trabalho, identificando e compreendendo com mais facilidade quais tarefas precisam ser realizadas e quais já foram cumpridas. Assim, a ferramenta permite que o gestor observe o fluxo realizado e consiga identificar gargalos e filas.

Para implementar o Kanban nos processos de trabalho da instituição é necessário, antes de mais nada, engajar toda a equipe. Por ser uma ferramenta que funciona justamente de maneira simples no manejo e na alteração de informações, todos devem saber como operar e participar ativamente desta técnica. É responsabilidade de cada um manter o painel ou outras formas de sinalização escolhidas sempre atualizadas e completas. Outro ponto que aparentemente é irrelevante, mas em que muitas vezes ocorrem erros na hora da implementação do Kanban: o painel ou as outras formas de sinalização devem estar em um lugar de fácil acesso e visível à todos. Afinal, a ideia é, justamente, que a técnica seja interativa e que todos possam se informar a partir dela.

Na gestão de serviços de saúde este mecanismo ainda pode ser empregado em vários outros processos de trabalho além da gestão, tais como: no acolhimento de pacientes, na gestão da fila de ambulatórios, na gestão de leitos, na gestão de suprimentos, dentre outros. Portanto, é uma ferramenta simples, com baixo custo e de fácil implantação que deve ser cada vez mais empregada nas instituições.

Scrum na Gestão

Os métodos ágeis ganham cada vez mais destaque no âmbito da gestão, ainda mais no atual cenário de desafios constantes e de buscas incessantes por diferenciais estratégicos com redução de custos. O Scrum é uma forma de resolução de problemas complexos com eixo no trabalho criativo e adaptável em equipe.

O termo Scrum se refere ao grupo de atacantes do Rugby e representa uma formação em que oito membros do time interagem como se fossem uma muralha para que os demais possam avançar. Transpondo para a gestão, este método permite que cada membro da equipe utilize as suas competências para atingir um objetivo em comum; empregando, desta forma, as melhores práticas para alcançar a alta performance.

Para enfrentar um determinado desafio com esta metodologia, o gestor principal deve formar e capacitar uma equipe pequena, geralmente de três a nove pessoas, para atuar geralmente em tempo integral. A equipe deve ser multifuncional e incluir todas as habilidades necessárias para completar suas tarefas. Na equipe cada membro assume uma função para atingir o objetivo final do projeto. Ela gere a si mesma e é estritamente responsável por todos os aspectos do trabalho.

O "dono da iniciativa" ou "dono do produto" (Product Owner) é o responsável por determinar a lista de tarefas e priorizar as soluções a serem desenvolvidas; seu objetivo primordial é garantir o sucesso do projeto. Ele não deve dizer à equipe quem deve fazer o que e em quanto tempo. Cabe a própria equipe planejar e deliberar sobre as atividades e execução das tarefas. Decidem quanto trabalho a equipe assumirá e como vai realizá-lo; desenvolvem uma definição clara do que significa estar "pronto" e, em seguida, começam a construir o produto final em ciclos curtos, de 2 a 4 semanas, conhecidos como Sprints.

Um facilitador (Scrum Master), frequentemente um profissional com profundos conhecimentos sobre o que é Scrum e suas melhores práticas, deve orientar o processo. Essa pessoa protege a equipe de distrações e ajuda a colocar sua inteligência coletiva para funcionar, otimizando tempo e recursos.

Os métodos ágeis de oferecem uma série de benefícios importantes, quando comparados com as abordagens tradicionais de gestão. O Scrum é um belo exemplo disso, visto que aumenta a produtividade da equipe, a satisfação dos profissionais e minimiza o desperdício inerente às reuniões redundantes, ao planejamento repetitivo, à documentação excessiva e às falhas na qualidade dos serviços. Ao envolver os membros da equipe de várias disciplinas como parceiros de colaboração, amplia a experiência institucional e constrói confiança e respeito mútuos. 

Finalmente, ao reduzir drasticamente o tempo desperdiçado em microgestão de processos funcionais, os métodos ágeis, principalmente o Scrum, permite aos gestores principais dedicar-se mais plenamente ao trabalho de maior valor que cabe exclusivamente a eles: criar e ajustar a visão global corporativa da instituição; priorizar iniciativas estratégicas e o seu planejamento; simplificar e focar nos desafios impostos à gestão; escolher as pessoas certas para enfrentá-los, aumentar a colaboração multifuncional; e remover os empecilhos a evolução da instituição e ao emprego das metodologias ágeis.