Diagrama de Pareto - Kit de Ferramentas Essenciais para a Melhoria da Qualidade - 6 / 10

Continuando a apresentação das 10 ferramentas essenciais para iniciar e gerenciar um projeto de melhoria contínua da qualidade, tendo como ponto de partida para reflexão a proposta do Institute for Healthcare Improvement, Ca​mbridge, Massachusetts, USA. Através da cultura de melhoria contínua da qualidade é possível organizar e implementar padrões de qualidade próprios da instituição, baseados nas melhores evidências disponíveis e que contemplem os vários padrões e requisitos das diversas instituições acreditadoras, minimizando o viés de se valorizar demasiadamente as ações a serem tomadas focadas apenas em determinado processo de Acreditação. (Leia mais em Cultura da Qualidade em Saúde)

De acordo com o "princípio de Pareto" - também conhecido como a "regra 80/20" - em qualquer grupo de fatores que contribuem para um efeito geral, cerca de 80% do efeito vem de 20% das causas.

Um Diagrama de Pareto é um tipo de gráfico de barras em que os vários fatores que contribuem para um efeito geral são organizados de acordo com o maior e menor contributo para o efeito. Este pedido ajuda a identificar os "vital few" (poucos vitais - os fatores que têm a maior contribuição para o efeito e, portanto, garantem a maior atenção), e diferenciá-los dos "useful many" (muitos triviais - fatores que, embora úteis para conhecer, têm um tamanho relativamente menor de contribuição para o efeito).

O Diagrama de Pareto é uma ferramenta que permite determinar, por exemplo, as prioridades dos problemas a serem resolvidos, através das frequências das ocorrências, da maior para a menor, permitindo a priorização dos problemas, pois na maioria das vezes há muitos problemas menores diante de outros mais graves.

Usar um Diagrama de Pareto ajuda as equipes a concentrar seus esforços de melhoria nos fatores que têm o maior impacto. Também ajuda as equipes a explicar suas razões para se concentrar em certas áreas e não em outras.

COMO CONSTRUIR:

Coletando os dados

1. Escreva os dados em uma tabela simples, listando os fatores contribuintes para um efeito específico (por exemplo, tipos de erros durante o processo cirúrgico) e a magnitude de cada fator (por exemplo, a frequência de cada tipo de erro).

2. Ordenar os fatores de acordo com a magnitude da contribuição para o efeito, do maior para o menor. Se houver muitos fatores insignificantes, é possível agrupá-los em uma categoria denominada "Outro".

3. Calcule a porcentagem do total que cada fator representa. Por exemplo, o número de vezes que um determinado erro ocorreu no ano passado, dividido pelo número total de todos os erros ocorridos no ano passado, multiplicado por 100.

4. Trabalhando da maior categoria para o menor, calcule a porcentagem acumulada para cada categoria até atingir 100%.

Desenho do Diagrama de Pareto

1. Determinar o eixo vertical esquerdo (Y) com a unidade de comparação (por exemplo, "Número de erros", de 0 para o total).

2. Determinar o eixo horizontal (X) com as categorias (por exemplo, "Tipo de erro"), maior a menor da esquerda para a direita.

3. Determinar o eixo vertical direito "Porcentagem acumulada", de 0% a 100%, com o valor de 100% na mesma altura que a marca total no eixo vertical esquerdo.

4. Desenhar um gráfico de barras para descrever a magnitude do efeito. Usando as unidades no eixo vertical esquerdo como guia, desenhar uma barra sólida para representar a magnitude da contribuição para cada categoria no eixo horizontal.

5. Desenhar um gráfico de linha da porcentagem acumulada, começando no canto inferior esquerdo do gráfico (o ponto "0") e terminando em 100% no canto superior direito.

6. Destacar no diagrama a porcentagem cumulativa associada aos "vital few" (por exemplo, circule ou desenhe uma seta para os três primeiros tipos de erro que representam 75% a 80% de todos os erros).

Histograma - Kit de Ferramentas Essenciais para a Melhoria da Qualidade - 5 /10

Continuando a apresentação das 10 ferramentas essenciais para iniciar e gerenciar um projeto de melhoria contínua da qualidade, tendo como ponto de partida para a reflexão a proposta do Institute for Healthcare Improvement, Ca​mbridge, Massachusetts, USA. Através da cultura de melhoria contínua da qualidade é possível organizar e implementar padrões de qualidade próprios da instituição, baseados nas melhores evidências disponíveis e que contemplem os vários padrões e requisitos das diversas instituições acreditadoras, minimizando o viés de se valorizar demasiadamente as ações a serem tomadas focadas apenas em determinado processo de Acreditação. (Leia mais em Cultura da Qualidade em Saúde)

Usualmente, as análises estatísticas por si só não fornecem uma imagem completa e informativa da performance de um processo. Um histograma é um tipo especial de gráfico de barras usado para exibir a variação em dados contínuos como tempo, peso, tamanho ou temperatura.

Um histograma permite que uma equipe reconheça e analise padrões em dados que não são aparentes simplesmente olhando uma tabela de dados, ou encontrando a média ou a mediana. Esta ferramenta tem o objetivo de mostrar a distribuição de frequências de dados obtidos por medições, para identificarmos a periodicidade com que algo acontece.

COMO CONSTRUIR:

1. Coletar dados contínuos (Ex: tempo, peso, tamanho ou temperatura).

2. Classificar e marcar os valores individuais no conjunto de dados (n). Determinar os máximos valores altos e baixos (Xmax e Xmin).

3. Calcular a amplitude (R) total dos dados.  R = Xmax - Xmin

4. Determinar o número de classes. k = √n

5. Calcular a amplitude das classes. h = R/k

6. Determinar os limites das classes.

7. Traçar o diagrama, indicando o número total de valores de dados e evidenciando os padrões e limites.

8. Analisar e desenvolver explicações para o padrão.

Fluxograma - Kit de Ferramentas Essenciais para a Melhoria da Qualidade - 4 /10

Continuando a apresentação das 10 ferramentas essenciais para iniciar e gerenciar um projeto de melhoria contínua da qualidade, tendo como ponto de partida para a reflexão a proposta do Institute for Healthcare Improvement, Ca​mbridge, Massachusetts, USA. Através da cultura de melhoria contínua da qualidade é possível organizar e implementar padrões de qualidade próprios da instituição, baseados nas melhores evidências disponíveis e que contemplem os vários padrões e requisitos das diversas instituições acreditadoras, minimizando o viés de se valorizar demasiadamente as ações a serem tomadas focadas apenas em determinado processo de Acreditação. (Leia mais em Cultura da Qualidade em Saúde)

O fluxograma - também conhecido como "mapa de processo" - é uma representação visual da sequência de etapas em um processo. Compreender o processo que atualmente opera é um passo importante no desenvolvimento de ideias sobre como aprimorá-lo. Isso torna os fluxogramas especialmente úteis nas fases iniciais do trabalho de melhoria da qualidade.

Para criar um fluxograma, as equipes fazem um brainstorming de todas as etapas do processo, como ele ocorre atualmente. As equipes escrevem cada etapa do processo em uma caixa. Além dos próprios passos, eles usam uma forma de losango para indicar pontos no processo onde uma decisão precisa ser tomada. Nas etapas de decisão, a equipe escreve uma pergunta de sim / não. Então eles usam linhas para mostrar as conexões entre caixas e losangos.

Ter uma compreensão compartilhada do processo atual ajuda as equipes a identificar problemas ou estrangulamentos, focar discussões e identificar recursos. Por exemplo, as equipes podem identificar etapas no processo que não agregam valor, como: atrasos, trabalho desnecessário, duplicidades, desperdícios e falhas na comunicação. As ações de melhoria da qualidade devem começar por esses pontos identificados.

COMO CONSTRUIR:

1. Reunuir as pessoas que conhecem melhor o processo a ser analisado.

2. Definir a primeira e a última etapa no processo - para que todos tenham uma compreensão compartilhada de onde o processo a ser observado começa e termina.

3. Usando as formas pré-definidas, descreva detalhadamente todas as etapas do processo da primeira a última. Deve-se mostrar o processo como ele realmente funciona e não como deveria funcionar.

• Formas pré-definidas:

- Elipse: início ou fim do processo

- Retângulo: atividade ou tarefa

- Losango: ponto de decisão (pergunta sim ou não)

- Seta: sentido do fluxo

• Usar tarjetas adesivas (uma para cada etapa) para criar o fluxograma permite uma fácil adição das etapas e movimentação dos passos enquanto descreve o processo.

• É preciso observar que algumas etapas são paralelas - ou seja, elas ocorrem ao mesmo tempo.

4. Rever o fluxograma para verificar a precisão e a integridade.

5. Atribuir itens de ação aos membros da equipe para preencher etapas desconhecidas e verificar a precisão.

6. Quando o fluxograma estiver completo e preciso, é fundamental analisá-lo, usá-lo, mantê-lo atualizado e sempre revisitá-lo.

Análise de Modos de Falhas e Efeitos (FMEA) - Kit de Ferramentas Essenciais para a Melhoria da Qualidade - 3 /10

Continuando a apresentação das 10 ferramentas essenciais para iniciar e gerenciar um projeto de melhoria contínua da qualidade, tendo como ponto de partida para a reflexão a proposta do Institute for Healthcare Improvement, Ca​mbridge, Massachusetts, USA. Através da cultura de melhoria contínua da qualidade é possível organizar e implementar padrões de qualidade próprios da instituição, baseados nas melhores evidências disponíveis e que contemplem os vários padrões e requisitos das diversas instituições acreditadoras, minimiza o viés de se valorizar demasiadamente as ações a serem tomadas focadas apenas em determinado processo de Acreditação. (Leia mais em Cultura da Qualidade em Saúde)

A Análise de Modos de Falhas e Efeitos (FMEA - Failure Mode and Effect Analysis) é um método de análise sistemática e proativa de um processo, utilizado para prevenir e identificar os riscos de falhas. O FMEA tem por objetivo identificar, delimitar e descrever as não conformidades, modo da falha, geradas pelo processo e seus efeitos e causas, para através de ações de prevenção poder diminuí-los ou eliminá-los. O modo da falha está relacionado ao fato de como um processo pode ser levado a operar de maneira deficiente e é composto por três elementos: efeito, causa e detecção. Efeito é a consequência que a falha pode causar ao cliente; causa é o que indica a razão da falha ter ocorrido e detecção é a forma utilizada no controle do processo para evitar as falhas potenciais.

Na metodologia FMEA uma equipe representativa de todas as áreas envolvidas no processo sob revisão se reúne para prever e registrar onde, como e em que medida o sistema pode falhar. Em seguida, os membros da equipe com conhecimentos e experiências adequados ao processo analisado trabalham juntos para planejar melhorias para evitar essas falhas, especialmente falhas que provavelmente ocorrerão ou causariam sérios danos a pacientes ou funcionários.

A ferramenta FMEA solicita que as equipes revejam, avaliem e gravem o seguinte:
• Todas as etapas do processo
• Modos de falha (O que pode dar errado?)
• Causas de falha (Por que a falha aconteceu?)
• Efeitos de falha (Quais seriam as consequências de cada falha?)

As equipes usam o FMEA para avaliar os processos para possíveis falhas e preveni-las, corrigindo os processos de forma proativa, em vez de reagir a eventos adversos após a ocorrência delas. Essa ênfase na prevenção pode reduzir o risco de danos aos pacientes e aos profissionais, aumentando a confiabilidade e a qualidade dos processos observados.A FMEA é particularmente útil na avaliação de um novo processo antes da implementação e na avaliação do impacto de uma mudança proposta em um processo existente.

COMO CONSTRUIR:

1. Selecionar um processo para avaliar com FMEA. A avaliação usando o FMEA funciona melhor em processos que não possuem muitos subprocessos. Caso seja um processo grande e complexo, deve-se dividi-lo em suas etapas principais para analisá-lo.

2. Montar uma equipe multidisciplinar. Certificar-se de  que estão incluídos todos os envolvidos em qualquer ponto do processo. Algumas pessoas podem não precisar fazer parte da equipe durante toda a análise, mas certamente devem ser incluídas nas discussões sobre essas etapas no processo em que elas estão envolvidas.

3. Determinar à equipe que liste ordenadamente todas as etapas do processo.

4. Montar e preencher uma tabela com sua equipe. Na coluna mais à esquerda, inserir a lista numerada das etapas no processo. Em seguida, trabalhando com os membros da equipe que estão envolvidos em etapas específicas, preencher as colunas restantes da seguinte maneira:

• Modo de Falha [O que poderia dar errado?]: Liste qualquer coisa que possa dar errado durante essa etapa no processo.

• Causas de falha [Por que a falha aconteceu?]: Liste todas as causas possíveis para cada um dos modos de falha que você identificou.

• Efeitos de falha [Quais seriam as consequências da falha?]: Liste todas as consequências adversas possíveis para cada um dos modos de falha identificados.

• Probabilidade de Ocorrência (1-10): Em uma escala de 1-10, sendo 10 o mais provável, qual a probabilidade de o modo de falha ocorrer?

• Probabilidade de Detecção (1-10): Em uma escala de 1-10, sendo 10 o mais provável, qual a probabilidade de a falha ser detectada se ocorrer?

• Probabilidade de Gravidade (1-10): Em uma escala de 1-10, sendo 10 o mais provável, qual a probabilidade de o modo de falha, se ocorrer, causar graves danos?

• Número de perfil de risco (RPN): para cada modo de falha, multiplique as três pontuações que a equipe identificou (ou seja, probabilidade de ocorrência x probabilidade de detecção x gravidade). O menor resultado possível será 1 e o maior número de mil. Para calcular o RPN para todo o processo, simplesmente adicione todas as RPN individuais para cada modo de falha.

• Ações para reduzir a ocorrência de falhas: liste possíveis ações para melhorar os sistemas de segurança, especialmente para os modos de falha com as RPNs mais altas.
Dica: as equipes podem usar o FMEA para analisar cada ação em consideração. Calcule como o RPN mudaria se você introduzisse diferentes mudanças no sistema.

5. Usar RPNs para planejar esforços de melhoria. Os modos de falha com RPNs altas são provavelmente as partes mais importantes do processo no qual se concentrarão os esforços de melhoria. Os modos de falha com RPN baixas não são susceptíveis de afetar intensamente o processo global, mesmo que sejam eliminados completamente e, portanto, devem estar na parte inferior da lista de prioridades.
Dica: é fundamental identificar os 10 modos de falha com maiores RPNs. Estes são os que a equipe deve considerar primeiro como oportunidades de melhoria.

 • Usar FMEA para planejar ações para reduzir danos causados ​​por modos de falha.

Se o modo de falha for provável:
- Avaliar as causas e verificar se alguma ou todas elas podem ser eliminadas. - Considere adicionar uma função de forçamento;
- Adicionar um passo de verificação, como verificações duplas independentes, códigos de barras ou telas de alerta;
- Modificar outros processos que contribuam para as causas.

Se a falha for improvável:
- Identificar outros eventos que podem ocorrer antes do modo de falha e podem servir como "sinalizadores" que o modo de falha pode acontecer.
- Adicionar uma etapa ao processo que intervém no evento anterior para evitar o modo de falha.
- Considere alertas tecnológicos, como dispositivos com alarmes para alertar os usuários quando os valores estão se aproximando de limites inseguros.

Se a falha for susceptível de causar danos graves:
- Identificar sinais de alerta precoce de que ocorreu um modo de falha e treinar pessoal para reconhecê-los para intervenção precoce.
- Fornecer informações e recursos, como agentes reversíveis ou antídotos, em pontos de atendimento para eventos que possam exigir ação imediata.

• Usar FMEA para avaliar o impacto potencial das mudanças em consideração.
As equipes podem usar o FMEA para discutir e analisar cada mudança em consideração e calcular a alteração na RPN se a mudança foi implementada. Isso permite que a equipe "simule virtualmente" a mudança e avalie seu impacto em um ambiente seguro, antes de testá-lo em uma área de cuidados ao paciente. Algumas idéias que parecem grandes melhorias podem vir a ser mudanças que realmente aumentariam a RPN estimada.

• Usar FMEA para monitorar e acompanhar a melhoria ao longo do tempo. As equipes devem considerar o cálculo de uma RPN total para o processo, como descrito acima, e, em seguida, definir uma meta de melhoria. Por exemplo, uma equipe pode definir o objetivo de diminuir a RPN total para um processo em 50% a partir da linha de base.

Diagrama Driver - Kit de Ferramentas Essenciais para a Melhoria da Qualidade - 2 /10

Continuando a apresentação das 10 ferramentas essenciais para iniciar e gerenciar um projeto de melhoria contínua da qualidade, tendo como ponto de partida para a reflexão a proposta do Institute for Healthcare Improvement, Ca​mbridge, Massachusetts, USA. Através da cultura de melhoria contínua da qualidade é possível organizar e implementar padrões de qualidade próprios da instituição, baseados nas melhores evidências disponíveis e que contemplem os vários padrões e requisitos das diversas instituições acreditadoras, minimizando o viés de se valorizar demasiadamente as ações a serem tomadas focadas apenas em determinado processo de Acreditação. (Leia mais em Cultura da Qualidade em Saúde)

Ao iniciar um projeto de melhoria da qualidade, é comum querer começar a testar as mudanças desejadas imediatamente. Define-se um objetivo e logo se almeja alcançá-lo! Entretanto, como saber se a mudança em execução ajudará realmente a atingir o objetivo? Para responder esta pergunta é necessário detalhar o planejamento para o propósito cobiçado. Uma ferramenta de exibição simples, visual e algo intuitiva para facilitar o detalhamento este processo é o diagrama driver.

O diagrama driver é uma forma de exibição visual dos aspectos teóricos levantados pela equipe de trabalho do que "impulsiona" ou contribui para a realização de um objetivo do projeto. Esta imagem clara da visão compartilhada da equipe é uma ferramenta útil para se comunicar os objetivos propostos com as diversas partes interessadas no processo, em que a equipe está trabalhando e aplicando as ferramentas da qualidade.

Um diagrama driver mostra a relação entre o objetivo geral do projeto, os disparadores primários que contribuem diretamente para alcançar o objetivo, os disparadores secundários que são componentes dos disparadores primários e as ideias de mudança específicas, com seus respectivos conceitos, propostas para aplicar cada disparador secundário. Os disparadores primários são os influenciadores mais importantes do objetivo analisado (recomendado de 2 a 5 disparadores). Os disparadores secundários são influenciadores (ou subsecções naturais) dos principais disparadores, e podem ser múltiplos. À medida que cada disparador é identificado, deve se estabelecer uma maneira de o medir.

Cabe ressaltar, que é improvável que um único indivíduo tenha uma visão clara e global de todo um sistema complexo. Ao desenvolver um diagrama driver, é fundamental ter a ajuda de membros da equipe que estão familiarizados com diferentes aspectos do sistema em análise.

COMO CONSTRUIR:

1. À esquerda da página, deve-se colocar o objetivo do projeto (detalhando: quanto, para quem e quando) e desenhar uma caixa ao redor.

2. À direita do objetivo, deve-se listar alguns "disparadores primários" - os influenciadores de alto nível mais importantes no objetivo que você identificou. Desenhar uma caixa em torno de cada um dos disparadores primários e traçar linhas para conectá-los ao objetivo (recomendado de 2 a 5 disparadores).

3. À direita de cada disparador primário, deve-se dispor os "disparadores secundários" que influenciam o disparador primário. Desenhar uma caixa ao redor de cada disparador secundário e traçar linhas para conectá-los aos disparadores primários.
Nota: os disparadores secundários podem se conectar a mais de um disparador primário.
Dica: para mostrar relacionamentos fortes, use linhas contínuas; para mostrar relações mais fracas, use linhas pontilhadas.

4. À direita de cada disparador secundário, deve-se elencar as ideias de mudança específicas, e seus respectivos conceitos, que serão aplicadas para induzir o disparador secundário.
Nota: as ideias e conceitos de mudança podem se conectar a mais de um driver secundário.

Diagrama de Causa e Efeito - Kit de Ferramentas Essenciais para a Melhoria da Qualidade - 1 /10

Apresentamos a partir desta postagem uma série com 10 ferramentas essenciais para inciar e gerenciar um projeto de melhoria contínua da qualidade, tendo como ponto de partida para a reflexão a proposta do Institute for Healthcare Improvement, Ca​mbridge, Massachusetts, USA. Através da cultura de melhoria contínua da qualidade é possível organizar e implementar padrões de qualidade próprios da instituição, baseados nas melhores evidências disponíveis e que contemplem os vários padrões e requisitos das diversas instituições acreditadoras, minimiza o viés de se valorizar demasiadamente as ações a serem tomadas focadas apenas em determinado processo de Acreditação. (Leia mais em Cultura da Qualidade em Saúde)

O Diagrama de causa e efeito também é conhecido como Diagrama de Ishikawa, nome do seu criador, ou Diagrama de espinha de peixe, por sua semelhança com a estrutura de um peixe. É uma ferramenta organizacional que ajuda as equipes a explorar e a exibir as muitas causas que contribuem para um determinado efeito ou resultado, demonstrando graficamente a relação das causas com o efeito e entre si. As causas nesta ferramenta são agrupadas categorias de Materiais, Métodos, Medidas (Indicadores), Equipamentos (Máquinas), Meio Ambiente e Pessoas (Mão de Obra). Através da análise do gráfico construído, é possível ampliar a visão das possíveis causas de um problema, analisar e verificar as possíveis soluções, além de identificar as áreas para melhoria no processo estudado. Quanto maior o número de ramificações no diagrama, mais profundo é o entendimento e detalhamento do processo analisado.

COMO CONSTRUIR:

– Definir o problema (efeito) a ser analisado.

– Desenhar uma seta horizontal apontando para a direita e escrever o problema no interior de um retângulo localizado na ponta da seta no lado direito da página.

– Realizar um Brainstorming com sua equipe para levantar as possíveis causas que possam estar gerando o problema perguntando: Por que isto está acontecendo?

– Dividir as causas identificadas nas seis categorias (6M - Máquina, Materiais, Mão de Obra, Meio Ambiente, Método e Medidas) da forma que for mais coerente com o problema analisado, desenhando linhas diagonais acima e abaixo da linha horizontal para criar a "espinha de peixe" e rotular cada categoria.

Máquina: Considerar nesta categoria todas as causas originadas de falhas no maquinário usado durante o processo, como funcionamento incorreto, falha mecânica, etc.

Materiais: Quando o problema é causado pois a matéria-prima ou o material que foi utilizado no processo não está em conformidade com as exigências para a realização do trabalho, ou seja, está fora das especificações necessárias para ser usado, como produto em tamanho incorreto, vencido, fora da temperatura ideal, etc.

Mão de Obra: Os problemas também podem envolver atitudes e dificuldades das pessoas na execução do processo, e podem incluir: pressa, imprudência, falta de qualificação, falta de competência, etc.

Meio Ambiente: Neste item, analisar o ambiente interno e ambiente externo da instituição e identificar quais são os fatores que favorecem a ocorrência dos problemas, como poluição, calor, falta de espaço, layout, barulho, reuniões, etc.

Método: Os processos, procedimentos e métodos usados durante as atividades também podem influenciar para que o problema ocorra, ou seja, devemos analisar o quanto a forma de trabalhar influenciou o problema, por exemplo se houve planejamento, se foi executado conforme o planejado, se as ferramentas certas foram utilizadas, etc.

Medidas: Abrange causas que envolvem as métricas que são usadas para medir, monitorar e controlar o trabalho, como efetividade dos instrumentos de calibração, indicadores, metas e cobranças.

– Logo após, deverão ser definidas as sub-causas, ou seja, as causas das causas. Desenvolva as causas perguntando "Por quê?" até que você tenha alcançado um nível útil de detalhe - isto é, quando a causa é específica o suficiente para poder testar uma mudança e medir seus efeitos. Devem ser colocadas no gráfico como "ramos da espinha".

Gestão da Mudança em 7 Passos

Desde a década de 90, Michael Beer e seus colaboradores se dedicaram a analisar os processos de mudança em ambientes gerenciais. Eles propuseram 7 passos para a implementação de mudanças com sucesso, através de um ciclo de comprometimento, coordenação e competência.

1º Passo: Mobilizar energia e comprometimento através da identificação conjunta dos problemas e das soluções. A identificação clara do problema é o ponto de partida de qualquer processo de mudança. A divulgação do "porquê" da mudança será a base fundamental da motivação para o processo e deve gerar nos atores envolvidos o sentimento de urgência para a solução. A motivação e o comprometimento com a mudança será diretamente proporcional à participação de todos os atores envolvidos no processo na análise do problema e no planejamento de sua solução.

2º Passo: Desenvolver uma visão compartilhada do projeto. Os responsáveis pela mudança devem ter uma visão clara de um futuro diferente e melhor. A visão do projeto a ser disseminada de ser instigante, realista, focada flexível, de fácil comunicação e algo que seja desejável.

3º Passo: Identificar a liderança. É preciso que os melhores colaboradores estejam envolvidos em todos os níveis.Os líderes bem-sucedidos em processos de mudança apresentam como característica a crença e divulgação de que a transformação é imprescindível para a melhoria dos resultados da instituição, a capacidade de dar forma, comunicar e estimular todo o projeto, e possuir as habilidades e o conhecimento operacional necessários para a implementação.

4º Passo: Concentrar-se em resultados, não em atividades. O foco da atenção deverá estar naquilo que contribuirá de maneira direta e tangível para alcançar o resultado desejado, embora diversas atividades tenham que ser postas em prática.

5º Passo: Começar a mudança pelas bordas, deixando depois que se espalhe pelas outras áreas, sem que seja imposta de cima. A probabilidade de êxito será maior se o projeto se iniciar em áreas isoladas e periféricas, como um projeto piloto, para posteriormente se difundir para a totalidade que se quer atingir.

6º Passo: Institucionalizar o sucesso por meio de políticas, sistemas e estruturas formais. Para a continuidade do processo de mudança é essencial que os colaboradores estejam tão preocupados com a institucionalização do "caminho percorrido" quanto com a implementação do projeto em si, afim de favorecer, desta forma, a melhoria contínua dos processos.

7º Passo: Monitorar e ajustar as estratégias em respostas aos obstáculos encontrados no processo de mudança. É importante ter presente que os obstáculos aparecerão, que pessoas ficarão para trás ao longo da jornada, e que falhas e imprevistos ocorrerão. Com isso, os planos e os líderes da mudança precisam ser flexíveis e capazes de se adaptar aos desafios que surgirão.