Diagrama Driver - Kit de Ferramentas Essenciais para a Melhoria da Qualidade - 2 /10

Continuando a apresentação das 10 ferramentas essenciais para iniciar e gerenciar um projeto de melhoria contínua da qualidade, tendo como ponto de partida para a reflexão a proposta do Institute for Healthcare Improvement, Ca​mbridge, Massachusetts, USA. Através da cultura de melhoria contínua da qualidade é possível organizar e implementar padrões de qualidade próprios da instituição, baseados nas melhores evidências disponíveis e que contemplem os vários padrões e requisitos das diversas instituições acreditadoras, minimizando o viés de se valorizar demasiadamente as ações a serem tomadas focadas apenas em determinado processo de Acreditação. (Leia mais em Cultura da Qualidade em Saúde)

Ao iniciar um projeto de melhoria da qualidade, é comum querer começar a testar as mudanças desejadas imediatamente. Define-se um objetivo e logo se almeja alcançá-lo! Entretanto, como saber se a mudança em execução ajudará realmente a atingir o objetivo? Para responder esta pergunta é necessário detalhar o planejamento para o propósito cobiçado. Uma ferramenta de exibição simples, visual e algo intuitiva para facilitar o detalhamento este processo é o diagrama driver.

O diagrama driver é uma forma de exibição visual dos aspectos teóricos levantados pela equipe de trabalho do que "impulsiona" ou contribui para a realização de um objetivo do projeto. Esta imagem clara da visão compartilhada da equipe é uma ferramenta útil para se comunicar os objetivos propostos com as diversas partes interessadas no processo, em que a equipe está trabalhando e aplicando as ferramentas da qualidade.

Um diagrama driver mostra a relação entre o objetivo geral do projeto, os disparadores primários que contribuem diretamente para alcançar o objetivo, os disparadores secundários que são componentes dos disparadores primários e as ideias de mudança específicas, com seus respectivos conceitos, propostas para aplicar cada disparador secundário. Os disparadores primários são os influenciadores mais importantes do objetivo analisado (recomendado de 2 a 5 disparadores). Os disparadores secundários são influenciadores (ou subsecções naturais) dos principais disparadores, e podem ser múltiplos. À medida que cada disparador é identificado, deve se estabelecer uma maneira de o medir.

Cabe ressaltar, que é improvável que um único indivíduo tenha uma visão clara e global de todo um sistema complexo. Ao desenvolver um diagrama driver, é fundamental ter a ajuda de membros da equipe que estão familiarizados com diferentes aspectos do sistema em análise.

COMO CONSTRUIR:

1. À esquerda da página, deve-se colocar o objetivo do projeto (detalhando: quanto, para quem e quando) e desenhar uma caixa ao redor.

2. À direita do objetivo, deve-se listar alguns "disparadores primários" - os influenciadores de alto nível mais importantes no objetivo que você identificou. Desenhar uma caixa em torno de cada um dos disparadores primários e traçar linhas para conectá-los ao objetivo (recomendado de 2 a 5 disparadores).

3. À direita de cada disparador primário, deve-se dispor os "disparadores secundários" que influenciam o disparador primário. Desenhar uma caixa ao redor de cada disparador secundário e traçar linhas para conectá-los aos disparadores primários.
Nota: os disparadores secundários podem se conectar a mais de um disparador primário.
Dica: para mostrar relacionamentos fortes, use linhas contínuas; para mostrar relações mais fracas, use linhas pontilhadas.

4. À direita de cada disparador secundário, deve-se elencar as ideias de mudança específicas, e seus respectivos conceitos, que serão aplicadas para induzir o disparador secundário.
Nota: as ideias e conceitos de mudança podem se conectar a mais de um driver secundário.

Diagrama de Causa e Efeito - Kit de Ferramentas Essenciais para a Melhoria da Qualidade - 1 /10

Apresentamos a partir desta postagem uma série com 10 ferramentas essenciais para inciar e gerenciar um projeto de melhoria contínua da qualidade, tendo como ponto de partida para a reflexão a proposta do Institute for Healthcare Improvement, Ca​mbridge, Massachusetts, USA. Através da cultura de melhoria contínua da qualidade é possível organizar e implementar padrões de qualidade próprios da instituição, baseados nas melhores evidências disponíveis e que contemplem os vários padrões e requisitos das diversas instituições acreditadoras, minimiza o viés de se valorizar demasiadamente as ações a serem tomadas focadas apenas em determinado processo de Acreditação. (Leia mais em Cultura da Qualidade em Saúde)

O Diagrama de causa e efeito também é conhecido como Diagrama de Ishikawa, nome do seu criador, ou Diagrama de espinha de peixe, por sua semelhança com a estrutura de um peixe. É uma ferramenta organizacional que ajuda as equipes a explorar e a exibir as muitas causas que contribuem para um determinado efeito ou resultado, demonstrando graficamente a relação das causas com o efeito e entre si. As causas nesta ferramenta são agrupadas categorias de Materiais, Métodos, Medidas (Indicadores), Equipamentos (Máquinas), Meio Ambiente e Pessoas (Mão de Obra). Através da análise do gráfico construído, é possível ampliar a visão das possíveis causas de um problema, analisar e verificar as possíveis soluções, além de identificar as áreas para melhoria no processo estudado. Quanto maior o número de ramificações no diagrama, mais profundo é o entendimento e detalhamento do processo analisado.

COMO CONSTRUIR:

– Definir o problema (efeito) a ser analisado.

– Desenhar uma seta horizontal apontando para a direita e escrever o problema no interior de um retângulo localizado na ponta da seta no lado direito da página.

– Realizar um Brainstorming com sua equipe para levantar as possíveis causas que possam estar gerando o problema perguntando: Por que isto está acontecendo?

– Dividir as causas identificadas nas seis categorias (6M - Máquina, Materiais, Mão de Obra, Meio Ambiente, Método e Medidas) da forma que for mais coerente com o problema analisado, desenhando linhas diagonais acima e abaixo da linha horizontal para criar a "espinha de peixe" e rotular cada categoria.

Máquina: Considerar nesta categoria todas as causas originadas de falhas no maquinário usado durante o processo, como funcionamento incorreto, falha mecânica, etc.

Materiais: Quando o problema é causado pois a matéria-prima ou o material que foi utilizado no processo não está em conformidade com as exigências para a realização do trabalho, ou seja, está fora das especificações necessárias para ser usado, como produto em tamanho incorreto, vencido, fora da temperatura ideal, etc.

Mão de Obra: Os problemas também podem envolver atitudes e dificuldades das pessoas na execução do processo, e podem incluir: pressa, imprudência, falta de qualificação, falta de competência, etc.

Meio Ambiente: Neste item, analisar o ambiente interno e ambiente externo da instituição e identificar quais são os fatores que favorecem a ocorrência dos problemas, como poluição, calor, falta de espaço, layout, barulho, reuniões, etc.

Método: Os processos, procedimentos e métodos usados durante as atividades também podem influenciar para que o problema ocorra, ou seja, devemos analisar o quanto a forma de trabalhar influenciou o problema, por exemplo se houve planejamento, se foi executado conforme o planejado, se as ferramentas certas foram utilizadas, etc.

Medidas: Abrange causas que envolvem as métricas que são usadas para medir, monitorar e controlar o trabalho, como efetividade dos instrumentos de calibração, indicadores, metas e cobranças.

– Logo após, deverão ser definidas as sub-causas, ou seja, as causas das causas. Desenvolva as causas perguntando "Por quê?" até que você tenha alcançado um nível útil de detalhe - isto é, quando a causa é específica o suficiente para poder testar uma mudança e medir seus efeitos. Devem ser colocadas no gráfico como "ramos da espinha".

Gestão da Mudança em 7 Passos

Desde a década de 90, Michael Beer e seus colaboradores se dedicaram a analisar os processos de mudança em ambientes gerenciais. Eles propuseram 7 passos para a implementação de mudanças com sucesso, através de um ciclo de comprometimento, coordenação e competência.

1º Passo: Mobilizar energia e comprometimento através da identificação conjunta dos problemas e das soluções. A identificação clara do problema é o ponto de partida de qualquer processo de mudança. A divulgação do "porquê" da mudança será a base fundamental da motivação para o processo e deve gerar nos atores envolvidos o sentimento de urgência para a solução. A motivação e o comprometimento com a mudança será diretamente proporcional à participação de todos os atores envolvidos no processo na análise do problema e no planejamento de sua solução.

2º Passo: Desenvolver uma visão compartilhada do projeto. Os responsáveis pela mudança devem ter uma visão clara de um futuro diferente e melhor. A visão do projeto a ser disseminada de ser instigante, realista, focada flexível, de fácil comunicação e algo que seja desejável.

3º Passo: Identificar a liderança. É preciso que os melhores colaboradores estejam envolvidos em todos os níveis.Os líderes bem-sucedidos em processos de mudança apresentam como característica a crença e divulgação de que a transformação é imprescindível para a melhoria dos resultados da instituição, a capacidade de dar forma, comunicar e estimular todo o projeto, e possuir as habilidades e o conhecimento operacional necessários para a implementação.

4º Passo: Concentrar-se em resultados, não em atividades. O foco da atenção deverá estar naquilo que contribuirá de maneira direta e tangível para alcançar o resultado desejado, embora diversas atividades tenham que ser postas em prática.

5º Passo: Começar a mudança pelas bordas, deixando depois que se espalhe pelas outras áreas, sem que seja imposta de cima. A probabilidade de êxito será maior se o projeto se iniciar em áreas isoladas e periféricas, como um projeto piloto, para posteriormente se difundir para a totalidade que se quer atingir.

6º Passo: Institucionalizar o sucesso por meio de políticas, sistemas e estruturas formais. Para a continuidade do processo de mudança é essencial que os colaboradores estejam tão preocupados com a institucionalização do "caminho percorrido" quanto com a implementação do projeto em si, afim de favorecer, desta forma, a melhoria contínua dos processos.

7º Passo: Monitorar e ajustar as estratégias em respostas aos obstáculos encontrados no processo de mudança. É importante ter presente que os obstáculos aparecerão, que pessoas ficarão para trás ao longo da jornada, e que falhas e imprevistos ocorrerão. Com isso, os planos e os líderes da mudança precisam ser flexíveis e capazes de se adaptar aos desafios que surgirão.

Gestão do Fluxo de Pacientes

A Gestão do Fluxo de Pacientes, também conhecida como Gestão da Fila de Espera ou Gestão da Fila, é um dos maiores desafios contemporâneos, tanto dentro dos serviços de saúde quanto fora deles. Como uma das dimensões da Governança Clínica, a Gestão do Fluxo de Pacientes normaliza o uso dos serviços em determinados pontos de atenção à saúde, estabelecendo critérios de ordenamento segundo o risco, promovendo a transparência, regulando e racionalizando o acesso. Neste contexto, emergem dois elementos oriundos da Engenharia de Produção que têm muito a contribuir: a Teoria das Filas e a Teoria das Restrições.

A Teoria das Filas é um método analítico que aborda o assunto por meio de fórmulas matemáticas relacionadas ao surgimento de filas existentes nos mais variados tipos de sistemas, determinando e avaliando as medidas de desempenho relacionadas à produtividade do processo analisado. Parte da premissa de que as filas surgem no determinado momento em que a demanda a ser atendida excede a capacidade da oferta de atendimento. Ela tem sido aplicada na área da saúde para resolver problemas de congestionamento dos serviços, sobretudo diante da superlotação das unidades de Emergência e da dificuldade de acesso aos ambulatórios. Através dela é possível gerar indicadores que auxiliem na tomada de decisão para reduzir o tamanho das filas e o tempo de espera dos usuários, além de avaliar o adequado dimensionamento da capacidade instalada e a custo-efetividade dos serviços.

A Teoria das Restrições propõe que a capacidade máxima de um sistema qualquer não é dada pela soma de suas partes, mas sim em função da capacidade de sua restrição. Assim, o desempenho de qualquer sistema depende diretamente da forma como a restrição é gerenciada, configurando-se como um fator de sucesso para a organização. A utilização destes princípios permite a identificação, análise e correção dos gargalos no processo produtivo, otimizando a performance com o uso dos recursos de forma racional e pertinente. Nos sistemas e serviços de saúde, a gestão subsidiada pela Teoria das Restrições oportuniza o redirecionamento das ações de melhoria da qualidade e dos recursos para a retificação dos gargalos identificados. Desta forma, o gestor consegue ajustar a capacidade à demanda e atuar nos pontos do sistema ou do serviço em que os benefícios da alteração vão repercutir no aumento da capacidade global e na melhoria da qualidade da assistência prestada.

Portanto, estas duas matrizes são ferramentas fundamentais para a Gestão do Fluxo de Pacientes. Em ambos casos os ganhos obtidos em termos de redução do tempo de espera possuem implicações importantes, como a satisfação do paciente no processo de cuidado e sua percepção em relação à qualidade dos serviços prestados.

Principais Desafios para a Sustentabilidade de Sistemas de Saúde Universais

A recente crise econômica, que atinge diversos países, propicia um cenário favorável para a aplicação da austeridade severa nos gastos públicos. Neste contexto, os sistemas de saúde públicos universais padecem, assim como diversas conquistas de direito social, pela progressiva escassez de recursos financeiros.

Dentre os desafios oriundos deste cenário, surge a hesitação em relação ao princípio da Universalidade. Esta é uma cláusula pétrea dos sistemas universais, em momento algum deve se cogitar o questionamento desta conquista. Pelo contrário, é preciso lutar e instigar ao máximo para o adequado e estável financiamento público das ações de saúde, visando garantir o direto à saúde e uma atenção de qualidade e gratuita.

Sobre o adequado financiamento, é necessário que ele seja suficiente não apenas para propiciar o enfrentamento oportuno das transições demográfica e epidemiológica, com o advento das epidemias de doenças crônicas, mas também para suportar efetivamente possíveis eventos inesperados, como por exemplo as epidemias de Ebola, Zica e Febre Amarela.

Outro ponto fundamental para a sustentabilidade dos sistemas de saúde é a consolidação e integração das Redes de Atenção à Saúde. Para isso, é imprescindível a migração do modelo de atenção à saúde, deixando de lado o enfoque hospitalar para o fortalecimento progressivo e perene da atenção primária como coordenadora do cuidado.

As parcerias intersetoriais devem ser efusivamente estimuladas, principalmente com a área da assistência social, afim de somar esforços e evitar sobreposições na busca de um melhor atendimento integral possível.

A atenção à saúde deve ser cada vez mais valorizada e dignificada, sobretudo no atual contexto de avanços e inovações, tecnológicas e científicas. A ênfase nas práticas de saúde baseadas em evidências surge como alternativa para aprimorar o exercício laboral dos profissionais de saúde, na perspectiva de melhor atender à população.

Por fim, mas não menos importante, um fator essencial é o combate aos grandes vilões dos sistemas de saúde: os desperdícios, as fraudes e a má gestão. Apenas com gestores habilitados e qualificados será possível identificar e corrigir os desperdícios, investigar e punir exemplarmente as fraudes, e exercer com excelência a gestão dos serviços de saúde.

Portanto, para que os sistemas de saúde universais consigam atravessar este período tenebroso de crise é indispensável: manter inviolável o princípio da universalidade, garantir o financiamento justo e pertinente, organizar as redes de atenção à saúde em torno da atenção primária, articular parcerias intersetoriais, aperfeiçoar as práticas de atenção à saúde e exercer com esmero e competência a gestão em saúde.

Qual é a porta de entrada de nosso sistema de saúde?

Outro grande entrave de nossas Redes de Atenção à Saúde é a definição e utilização pelo usuário da porta de entrada no Sistema de Saúde de forma correta. (Leia mais sobre Entraves das Redes de Atenção à Saúde)

Compartilho abaixo alguns recortes do texto e o poster de um trabalho científico de minha autoria, que foi apresentado no 3º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde da ABRASCO, realizado em 2 a 4 maio de 2017, em Natal - RN, com o título de ANÁLISE DAS CARACTERÍSTICAS DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE UMA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE UM MUNICÍPIO DO SUL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO:

O Sistema Único de Saúde garante que todos os cidadãos tenham direito ao acesso às ações e aos serviços de saúde. Dentro das redes de atenção à saúde, as unidades de atenção primária são consideradas a porta de entrada principal do sistema. Entretanto, na prática tem se observado que as unidades de pronto atendimento assumem este papel. Analisar, caracterizar e compreender o acesso às unidades de pronto atendimento permite planejar, adequar e gerir melhor a rede de atenção à saúde.

Um primeiro nível de atenção multidisciplinar que cubra toda a população, que sirva como porta de entrada ao sistema, e que integre e coordene a atenção à saúde, além de satisfazer a maior parte das necessidades de saúde da população, deve ser constituído fundamentalmente por unidades de Estratégia de Saúde da Família e não com ênfase nas unidades de pronto atendimento.

As unidades de pronto atendimento devem prestar assistência adequada e oportuna em situações de urgência e emergência. Contudo, a população tem nestas unidades sua porta de entrada primordial ao sistema. Não necessariamente apenas nos momentos de condições agudas, mas muitas vezes os usuários procuram estes serviços com queixas crônicas e sociais, o que sobrecarrega as equipes buscando resolubilidade para demandas que deveriam ser atendidas em outros níveis de atenção à saúde.

É importante, pois, que as redes de saúde apresentem pontos de atenção à saúde com as condições tecnológicas para, de forma oportuna, efetiva, eficiente e de qualidade, responder à necessidade das pessoas em situações de urgência ou emergência; e possuam como alicerce sua atenção primária como porta de entrada, ordenadora e coordenadora da rede.

O grande uso inadequado dos serviços de urgência é preocupante, visto que eleva os custos do sistema de saúde, ocupa as unidades de pronto atendimento com casos que poderiam ter resolutividade em outros níveis de atenção e que, de certa forma, competem com casos realmente urgentes. As consultas inadequadas nos serviços de urgência suscitam um atendimento em que não se realiza um adequado vínculo do paciente com os profissionais de saúde. Nesta situação, os pacientes recebem apenas atendimento para alívio de seus sintomas imediatos sem a garantia de prevenção de complicações e novas doenças (Carret, 2009). 

A conveniência e a facilidade no acesso das unidades de pronto atendimento, quando comparadas com outros serviços, associadas ao descrédito da população em relação aos serviços de atenção primária a saúde são fatores que contribuem para o grande número de casos não urgentes nas unidades de pronto atendimento (Uscher-Pines, 2013). 

A procura dos usuários com quadros não urgentes pelos serviços de urgência, de forma espontânea ou por diversos obstáculos no acesso às unidades de atenção primária, configura um dos onze desafios elencados como dificultadores para que a equipe multiprofissional das unidades de atenção primária possa exercer a adequada coordenação do cuidado e o correto ordenamento da rede de atenção à saúde. (Starfield, 2002). 

Uma estratégia para diminuição do número de casos não urgentes nas unidades de pronto atendimento é o aprimoramento do acesso dos pacientes às unidades básicas de saúde, com incentivo ao cuidado continuado e ênfase nas ações de prevenção e promoção de saúde (Stein, 2002). 

Através de campanhas educativas com a população sobre o uso pertinente dos serviços de saúde e sobre a utilidade de cada ponto de atenção na rede de saúde, o Ministério da Saúde de Cingapura conseguiu reduzir a frequência de visitas inadequadas aos serviços de emergências em até 67% (Anantharaman, 2008).

Grandes Entraves das Redes de Atenção à Saúde: Acesso e Sistemas de Informação

Aproveito este espaço para divulgar um pôster da enfermeira Karine Dividório, com o título: CÂNCER DE COLO DO ÚTERO: ANÁLISE DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER DA REGIÃO DA BAÍA DA ILHA GRANDE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Este trabalho, em que sou coautor, foi aprovado para apresentação no 3º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde da ABRASCO, realizado em 2 a 4 maio de 2017, em Natal - RN.

Este estudo revela dois grandes entraves das Redes de Atenção à Saúde, presentes sobretudo em nosso meio: Acesso e Sistemas de Informação. Fica evidente a redução do acesso das mulheres ao exame preventivo citopatológico, com inclusive aumento do número de morte por neoplasia maligna de colo de útero no último ano avaliado. Portanto, se torna necessária a instituição de Linhas de Cuidado bem delimitadas para expansão da cobertura e ampliação do acesso aos serviços de saúde. Da mesma forma, é preciso investir e implantar equipamentos e sistemas de informação eficazes e capazes de possibilitar o adequado gerenciamento dos dados gerados para o apropriado planejamento das ações, monitoramento e avaliação.