Diagrama de Causa e Efeito - Kit de Ferramentas Essenciais para a Melhoria da Qualidade - 1 /10

Apresentamos a partir desta postagem uma série com 10 ferramentas essenciais para inciar e gerenciar um projeto de melhoria contínua da qualidade, tendo como ponto de partida para a reflexão a proposta do Institute for Healthcare Improvement, Ca​mbridge, Massachusetts, USA. Através da cultura de melhoria contínua da qualidade é possível organizar e implementar padrões de qualidade próprios da instituição, baseados nas melhores evidências disponíveis e que contemplem os vários padrões e requisitos das diversas instituições acreditadoras, minimiza o viés de se valorizar demasiadamente as ações a serem tomadas focadas apenas em determinado processo de Acreditação. (Leia mais em Cultura da Qualidade em Saúde)

O Diagrama de causa e efeito também é conhecido como Diagrama de Ishikawa, nome do seu criador, ou Diagrama de espinha de peixe, por sua semelhança com a estrutura de um peixe. É uma ferramenta organizacional que ajuda as equipes a explorar e a exibir as muitas causas que contribuem para um determinado efeito ou resultado, demonstrando graficamente a relação das causas com o efeito e entre si. As causas nesta ferramenta são agrupadas categorias de Materiais, Métodos, Medidas (Indicadores), Equipamentos (Máquinas), Meio Ambiente e Pessoas (Mão de Obra). Através da análise do gráfico construído, é possível ampliar a visão das possíveis causas de um problema, analisar e verificar as possíveis soluções, além de identificar as áreas para melhoria no processo estudado. Quanto maior o número de ramificações no diagrama, mais profundo é o entendimento e detalhamento do processo analisado.

COMO CONSTRUIR:

– Definir o problema (efeito) a ser analisado.

– Desenhar uma seta horizontal apontando para a direita e escrever o problema no interior de um retângulo localizado na ponta da seta no lado direito da página.

– Realizar um Brainstorming com sua equipe para levantar as possíveis causas que possam estar gerando o problema perguntando: Por que isto está acontecendo?

– Dividir as causas identificadas nas seis categorias (6M - Máquina, Materiais, Mão de Obra, Meio Ambiente, Método e Medidas) da forma que for mais coerente com o problema analisado, desenhando linhas diagonais acima e abaixo da linha horizontal para criar a "espinha de peixe" e rotular cada categoria.

Máquina: Considerar nesta categoria todas as causas originadas de falhas no maquinário usado durante o processo, como funcionamento incorreto, falha mecânica, etc.

Materiais: Quando o problema é causado pois a matéria-prima ou o material que foi utilizado no processo não está em conformidade com as exigências para a realização do trabalho, ou seja, está fora das especificações necessárias para ser usado, como produto em tamanho incorreto, vencido, fora da temperatura ideal, etc.

Mão de Obra: Os problemas também podem envolver atitudes e dificuldades das pessoas na execução do processo, e podem incluir: pressa, imprudência, falta de qualificação, falta de competência, etc.

Meio Ambiente: Neste item, analisar o ambiente interno e ambiente externo da instituição e identificar quais são os fatores que favorecem a ocorrência dos problemas, como poluição, calor, falta de espaço, layout, barulho, reuniões, etc.

Método: Os processos, procedimentos e métodos usados durante as atividades também podem influenciar para que o problema ocorra, ou seja, devemos analisar o quanto a forma de trabalhar influenciou o problema, por exemplo se houve planejamento, se foi executado conforme o planejado, se as ferramentas certas foram utilizadas, etc.

Medidas: Abrange causas que envolvem as métricas que são usadas para medir, monitorar e controlar o trabalho, como efetividade dos instrumentos de calibração, indicadores, metas e cobranças.

– Logo após, deverão ser definidas as sub-causas, ou seja, as causas das causas. Desenvolva as causas perguntando "Por quê?" até que você tenha alcançado um nível útil de detalhe - isto é, quando a causa é específica o suficiente para poder testar uma mudança e medir seus efeitos. Devem ser colocadas no gráfico como "ramos da espinha".

Gestão da Mudança em 7 Passos

Desde a década de 90, Michael Beer e seus colaboradores se dedicaram a analisar os processos de mudança em ambientes gerenciais. Eles propuseram 7 passos para a implementação de mudanças com sucesso, através de um ciclo de comprometimento, coordenação e competência.

1º Passo: Mobilizar energia e comprometimento através da identificação conjunta dos problemas e das soluções. A identificação clara do problema é o ponto de partida de qualquer processo de mudança. A divulgação do "porquê" da mudança será a base fundamental da motivação para o processo e deve gerar nos atores envolvidos o sentimento de urgência para a solução. A motivação e o comprometimento com a mudança será diretamente proporcional à participação de todos os atores envolvidos no processo na análise do problema e no planejamento de sua solução.

2º Passo: Desenvolver uma visão compartilhada do projeto. Os responsáveis pela mudança devem ter uma visão clara de um futuro diferente e melhor. A visão do projeto a ser disseminada de ser instigante, realista, focada flexível, de fácil comunicação e algo que seja desejável.

3º Passo: Identificar a liderança. É preciso que os melhores colaboradores estejam envolvidos em todos os níveis.Os líderes bem-sucedidos em processos de mudança apresentam como característica a crença e divulgação de que a transformação é imprescindível para a melhoria dos resultados da instituição, a capacidade de dar forma, comunicar e estimular todo o projeto, e possuir as habilidades e o conhecimento operacional necessários para a implementação.

4º Passo: Concentrar-se em resultados, não em atividades. O foco da atenção deverá estar naquilo que contribuirá de maneira direta e tangível para alcançar o resultado desejado, embora diversas atividades tenham que ser postas em prática.

5º Passo: Começar a mudança pelas bordas, deixando depois que se espalhe pelas outras áreas, sem que seja imposta de cima. A probabilidade de êxito será maior se o projeto se iniciar em áreas isoladas e periféricas, como um projeto piloto, para posteriormente se difundir para a totalidade que se quer atingir.

6º Passo: Institucionalizar o sucesso por meio de políticas, sistemas e estruturas formais. Para a continuidade do processo de mudança é essencial que os colaboradores estejam tão preocupados com a institucionalização do "caminho percorrido" quanto com a implementação do projeto em si, afim de favorecer, desta forma, a melhoria contínua dos processos.

7º Passo: Monitorar e ajustar as estratégias em respostas aos obstáculos encontrados no processo de mudança. É importante ter presente que os obstáculos aparecerão, que pessoas ficarão para trás ao longo da jornada, e que falhas e imprevistos ocorrerão. Com isso, os planos e os líderes da mudança precisam ser flexíveis e capazes de se adaptar aos desafios que surgirão.

Gestão do Fluxo de Pacientes

A Gestão do Fluxo de Pacientes, também conhecida como Gestão da Fila de Espera ou Gestão da Fila, é um dos maiores desafios contemporâneos, tanto dentro dos serviços de saúde quanto fora deles. Como uma das dimensões da Governança Clínica, a Gestão do Fluxo de Pacientes normaliza o uso dos serviços em determinados pontos de atenção à saúde, estabelecendo critérios de ordenamento segundo o risco, promovendo a transparência, regulando e racionalizando o acesso. Neste contexto, emergem dois elementos oriundos da Engenharia de Produção que têm muito a contribuir: a Teoria das Filas e a Teoria das Restrições.

A Teoria das Filas é um método analítico que aborda o assunto por meio de fórmulas matemáticas relacionadas ao surgimento de filas existentes nos mais variados tipos de sistemas, determinando e avaliando as medidas de desempenho relacionadas à produtividade do processo analisado. Parte da premissa de que as filas surgem no determinado momento em que a demanda a ser atendida excede a capacidade da oferta de atendimento. Ela tem sido aplicada na área da saúde para resolver problemas de congestionamento dos serviços, sobretudo diante da superlotação das unidades de Emergência e da dificuldade de acesso aos ambulatórios. Através dela é possível gerar indicadores que auxiliem na tomada de decisão para reduzir o tamanho das filas e o tempo de espera dos usuários, além de avaliar o adequado dimensionamento da capacidade instalada e a custo-efetividade dos serviços.

A Teoria das Restrições propõe que a capacidade máxima de um sistema qualquer não é dada pela soma de suas partes, mas sim em função da capacidade de sua restrição. Assim, o desempenho de qualquer sistema depende diretamente da forma como a restrição é gerenciada, configurando-se como um fator de sucesso para a organização. A utilização destes princípios permite a identificação, análise e correção dos gargalos no processo produtivo, otimizando a performance com o uso dos recursos de forma racional e pertinente. Nos sistemas e serviços de saúde, a gestão subsidiada pela Teoria das Restrições oportuniza o redirecionamento das ações de melhoria da qualidade e dos recursos para a retificação dos gargalos identificados. Desta forma, o gestor consegue ajustar a capacidade à demanda e atuar nos pontos do sistema ou do serviço em que os benefícios da alteração vão repercutir no aumento da capacidade global e na melhoria da qualidade da assistência prestada.

Portanto, estas duas matrizes são ferramentas fundamentais para a Gestão do Fluxo de Pacientes. Em ambos casos os ganhos obtidos em termos de redução do tempo de espera possuem implicações importantes, como a satisfação do paciente no processo de cuidado e sua percepção em relação à qualidade dos serviços prestados.

Principais Desafios para a Sustentabilidade de Sistemas de Saúde Universais

A recente crise econômica, que atinge diversos países, propicia um cenário favorável para a aplicação da austeridade severa nos gastos públicos. Neste contexto, os sistemas de saúde públicos universais padecem, assim como diversas conquistas de direito social, pela progressiva escassez de recursos financeiros.

Dentre os desafios oriundos deste cenário, surge a hesitação em relação ao princípio da Universalidade. Esta é uma cláusula pétrea dos sistemas universais, em momento algum deve se cogitar o questionamento desta conquista. Pelo contrário, é preciso lutar e instigar ao máximo para o adequado e estável financiamento público das ações de saúde, visando garantir o direto à saúde e uma atenção de qualidade e gratuita.

Sobre o adequado financiamento, é necessário que ele seja suficiente não apenas para propiciar o enfrentamento oportuno das transições demográfica e epidemiológica, com o advento das epidemias de doenças crônicas, mas também para suportar efetivamente possíveis eventos inesperados, como por exemplo as epidemias de Ebola, Zica e Febre Amarela.

Outro ponto fundamental para a sustentabilidade dos sistemas de saúde é a consolidação e integração das Redes de Atenção à Saúde. Para isso, é imprescindível a migração do modelo de atenção à saúde, deixando de lado o enfoque hospitalar para o fortalecimento progressivo e perene da atenção primária como coordenadora do cuidado.

As parcerias intersetoriais devem ser efusivamente estimuladas, principalmente com a área da assistência social, afim de somar esforços e evitar sobreposições na busca de um melhor atendimento integral possível.

A atenção à saúde deve ser cada vez mais valorizada e dignificada, sobretudo no atual contexto de avanços e inovações, tecnológicas e científicas. A ênfase nas práticas de saúde baseadas em evidências surge como alternativa para aprimorar o exercício laboral dos profissionais de saúde, na perspectiva de melhor atender à população.

Por fim, mas não menos importante, um fator essencial é o combate aos grandes vilões dos sistemas de saúde: os desperdícios, as fraudes e a má gestão. Apenas com gestores habilitados e qualificados será possível identificar e corrigir os desperdícios, investigar e punir exemplarmente as fraudes, e exercer com excelência a gestão dos serviços de saúde.

Portanto, para que os sistemas de saúde universais consigam atravessar este período tenebroso de crise é indispensável: manter inviolável o princípio da universalidade, garantir o financiamento justo e pertinente, organizar as redes de atenção à saúde em torno da atenção primária, articular parcerias intersetoriais, aperfeiçoar as práticas de atenção à saúde e exercer com esmero e competência a gestão em saúde.

Qual é a porta de entrada de nosso sistema de saúde?

Outro grande entrave de nossas Redes de Atenção à Saúde é a definição e utilização pelo usuário da porta de entrada no Sistema de Saúde de forma correta. (Leia mais sobre Entraves das Redes de Atenção à Saúde)

Compartilho abaixo alguns recortes do texto e o poster de um trabalho científico de minha autoria, que foi apresentado no 3º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde da ABRASCO, realizado em 2 a 4 maio de 2017, em Natal - RN, com o título de ANÁLISE DAS CARACTERÍSTICAS DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE UMA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE UM MUNICÍPIO DO SUL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO:

O Sistema Único de Saúde garante que todos os cidadãos tenham direito ao acesso às ações e aos serviços de saúde. Dentro das redes de atenção à saúde, as unidades de atenção primária são consideradas a porta de entrada principal do sistema. Entretanto, na prática tem se observado que as unidades de pronto atendimento assumem este papel. Analisar, caracterizar e compreender o acesso às unidades de pronto atendimento permite planejar, adequar e gerir melhor a rede de atenção à saúde.

Um primeiro nível de atenção multidisciplinar que cubra toda a população, que sirva como porta de entrada ao sistema, e que integre e coordene a atenção à saúde, além de satisfazer a maior parte das necessidades de saúde da população, deve ser constituído fundamentalmente por unidades de Estratégia de Saúde da Família e não com ênfase nas unidades de pronto atendimento.

As unidades de pronto atendimento devem prestar assistência adequada e oportuna em situações de urgência e emergência. Contudo, a população tem nestas unidades sua porta de entrada primordial ao sistema. Não necessariamente apenas nos momentos de condições agudas, mas muitas vezes os usuários procuram estes serviços com queixas crônicas e sociais, o que sobrecarrega as equipes buscando resolubilidade para demandas que deveriam ser atendidas em outros níveis de atenção à saúde.

É importante, pois, que as redes de saúde apresentem pontos de atenção à saúde com as condições tecnológicas para, de forma oportuna, efetiva, eficiente e de qualidade, responder à necessidade das pessoas em situações de urgência ou emergência; e possuam como alicerce sua atenção primária como porta de entrada, ordenadora e coordenadora da rede.

O grande uso inadequado dos serviços de urgência é preocupante, visto que eleva os custos do sistema de saúde, ocupa as unidades de pronto atendimento com casos que poderiam ter resolutividade em outros níveis de atenção e que, de certa forma, competem com casos realmente urgentes. As consultas inadequadas nos serviços de urgência suscitam um atendimento em que não se realiza um adequado vínculo do paciente com os profissionais de saúde. Nesta situação, os pacientes recebem apenas atendimento para alívio de seus sintomas imediatos sem a garantia de prevenção de complicações e novas doenças (Carret, 2009). 

A conveniência e a facilidade no acesso das unidades de pronto atendimento, quando comparadas com outros serviços, associadas ao descrédito da população em relação aos serviços de atenção primária a saúde são fatores que contribuem para o grande número de casos não urgentes nas unidades de pronto atendimento (Uscher-Pines, 2013). 

A procura dos usuários com quadros não urgentes pelos serviços de urgência, de forma espontânea ou por diversos obstáculos no acesso às unidades de atenção primária, configura um dos onze desafios elencados como dificultadores para que a equipe multiprofissional das unidades de atenção primária possa exercer a adequada coordenação do cuidado e o correto ordenamento da rede de atenção à saúde. (Starfield, 2002). 

Uma estratégia para diminuição do número de casos não urgentes nas unidades de pronto atendimento é o aprimoramento do acesso dos pacientes às unidades básicas de saúde, com incentivo ao cuidado continuado e ênfase nas ações de prevenção e promoção de saúde (Stein, 2002). 

Através de campanhas educativas com a população sobre o uso pertinente dos serviços de saúde e sobre a utilidade de cada ponto de atenção na rede de saúde, o Ministério da Saúde de Cingapura conseguiu reduzir a frequência de visitas inadequadas aos serviços de emergências em até 67% (Anantharaman, 2008).

Grandes Entraves das Redes de Atenção à Saúde: Acesso e Sistemas de Informação

Aproveito este espaço para divulgar um pôster da enfermeira Karine Dividório, com o título: CÂNCER DE COLO DO ÚTERO: ANÁLISE DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER DA REGIÃO DA BAÍA DA ILHA GRANDE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Este trabalho, em que sou coautor, foi aprovado para apresentação no 3º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde da ABRASCO, realizado em 2 a 4 maio de 2017, em Natal - RN.

Este estudo revela dois grandes entraves das Redes de Atenção à Saúde, presentes sobretudo em nosso meio: Acesso e Sistemas de Informação. Fica evidente a redução do acesso das mulheres ao exame preventivo citopatológico, com inclusive aumento do número de morte por neoplasia maligna de colo de útero no último ano avaliado. Portanto, se torna necessária a instituição de Linhas de Cuidado bem delimitadas para expansão da cobertura e ampliação do acesso aos serviços de saúde. Da mesma forma, é preciso investir e implantar equipamentos e sistemas de informação eficazes e capazes de possibilitar o adequado gerenciamento dos dados gerados para o apropriado planejamento das ações, monitoramento e avaliação.

Estratégia de Inovação

O processo de inovação dentro da instituição pode ser muito frustante, visto que envolve uma alta probabilidade de fracasso ao final do processo. Mesmo com o fracasso, é possível tirar grandes lições e empregá-las sucessivamente. O principal motivo para que as instituições não consigam sustentar um alto desempenho em relação à aplicabilidade das inovações propostas é cair na armadilha de adotar indiscriminadamente as melhores práticas atuais ou tentar imitar a instituição inovadora do momento.

Sem uma estratégia de inovação pré-definida, objetiva e clara, o empenho para aprimorar a habilidade de ser original pode facilmente se transformar numa aventura ao longo de um percurso cheio de surpresas de práticas vistas de maneira excessivamente favorável. A originalidade de uma instituição depende de um sistema de inovação: um conjunto coerente de processos e estruturas interdependentes que determinam como a instituição lida com suas não conformidades,  seus novos problemas e busca soluções, sintetiza as ideias em um conceito de negócio com olhar estratégico e seleciona os princípios que serão financiados e irão progredir até que possam ser aplicados. 

O uso das melhores práticas requer discernimento no momento da escolha. Copiar processos alheios não é uma solução pronta. Não há um sistema que se encaixa igualmente bem em todas as instituições ou funciona nas mesmas circunstâncias. Não há nada de errado em aprender com os outros, claro, mas é um erro acreditar que o que serve, digamos, para a Apple (inovadora favorita de hoje), vai funcionar para a sua instituição. Uma estratégia original ajuda a projetar um sistema para atender a necessidades competitivas específicas.

Para desenvolver a capacidade de inovar é necessário que os gestores tenham uma tática, um plano para orquestrar um sistema tão complexo. Eles devem assumir a principal responsabilidade sobre os processos, as estruturas, os talentos e os comportamentos que moldam como a instituição busca por oportunidades de inovação, sintetiza ideias em conceitos e projetos de produtos e escolhe como atuar.

Quatro passos são essenciais para os gestores na criação e implementação da estratégia de inovação. O primeiro é responder: “Como esperamos que essa inovação crie valor para os clientes e para a empresa?”. E, em seguida, explicar para a instituição esta resposta. O segundo é desenvolver um planejamento para direcionar todos os recursos necessários, não só financeiros, para os diferentes tipos de projeto. O terceiro é fazer as melhores escolhas para toda a instituição, atribuição própria dos gestores em sua essência, será o momento de determinar onde gastar dinheiro, tempo e esforço.

O desafio final para os gestores é reconhecer que é preciso desenvolver continuamente essas estratégias de inovação. As estratégias adotadas representam hipóteses, que serão testadas de acordo com o mercado, as tecnologias, os regulamentos, os concorrentes e os clientes. Não necessariamente serão sinônimos de sucesso, pelo contrário, processos inovadores envolvem altas taxas de fracasso. As estratégias de inovação exigem evolução até alcançar sucesso. Em suma, de forma semelhante ao processo de criação de coisas novas, uma estratégia de inovação original envolve contínua experimentação, aprendizado e adaptação.