Gestão do Fluxo de Pacientes

A Gestão do Fluxo de Pacientes, também conhecida como Gestão da Fila de Espera ou Gestão da Fila, é um dos maiores desafios contemporâneos, tanto dentro dos serviços de saúde quanto fora deles. Como uma das dimensões da Governança Clínica, a Gestão do Fluxo de Pacientes normaliza o uso dos serviços em determinados pontos de atenção à saúde, estabelecendo critérios de ordenamento segundo o risco, promovendo a transparência, regulando e racionalizando o acesso. Neste contexto, emergem dois elementos oriundos da Engenharia de Produção que têm muito a contribuir: a Teoria das Filas e a Teoria das Restrições.

A Teoria das Filas é um método analítico que aborda o assunto por meio de fórmulas matemáticas relacionadas ao surgimento de filas existentes nos mais variados tipos de sistemas, determinando e avaliando as medidas de desempenho relacionadas à produtividade do processo analisado. Parte da premissa de que as filas surgem no determinado momento em que a demanda a ser atendida excede a capacidade da oferta de atendimento. Ela tem sido aplicada na área da saúde para resolver problemas de congestionamento dos serviços, sobretudo diante da superlotação das unidades de Emergência e da dificuldade de acesso aos ambulatórios. Através dela é possível gerar indicadores que auxiliem na tomada de decisão para reduzir o tamanho das filas e o tempo de espera dos usuários, além de avaliar o adequado dimensionamento da capacidade instalada e a custo-efetividade dos serviços.

A Teoria das Restrições propõe que a capacidade máxima de um sistema qualquer não é dada pela soma de suas partes, mas sim em função da capacidade de sua restrição. Assim, o desempenho de qualquer sistema depende diretamente da forma como a restrição é gerenciada, configurando-se como um fator de sucesso para a organização. A utilização destes princípios permite a identificação, análise e correção dos gargalos no processo produtivo, otimizando a performance com o uso dos recursos de forma racional e pertinente. Nos sistemas e serviços de saúde, a gestão subsidiada pela Teoria das Restrições oportuniza o redirecionamento das ações de melhoria da qualidade e dos recursos para a retificação dos gargalos identificados. Desta forma, o gestor consegue ajustar a capacidade à demanda e atuar nos pontos do sistema ou do serviço em que os benefícios da alteração vão repercutir no aumento da capacidade global e na melhoria da qualidade da assistência prestada.

Portanto, estas duas matrizes são ferramentas fundamentais para a Gestão do Fluxo de Pacientes. Em ambos casos os ganhos obtidos em termos de redução do tempo de espera possuem implicações importantes, como a satisfação do paciente no processo de cuidado e sua percepção em relação à qualidade dos serviços prestados.

Principais Desafios para a Sustentabilidade de Sistemas de Saúde Universais

A recente crise econômica, que atinge diversos países, propicia um cenário favorável para a aplicação da austeridade severa nos gastos públicos. Neste contexto, os sistemas de saúde públicos universais padecem, assim como diversas conquistas de direito social, pela progressiva escassez de recursos financeiros.

Dentre os desafios oriundos deste cenário, surge a hesitação em relação ao princípio da Universalidade. Esta é uma cláusula pétrea dos sistemas universais, em momento algum deve se cogitar o questionamento desta conquista. Pelo contrário, é preciso lutar e instigar ao máximo para o adequado e estável financiamento público das ações de saúde, visando garantir o direto à saúde e uma atenção de qualidade e gratuita.

Sobre o adequado financiamento, é necessário que ele seja suficiente não apenas para propiciar o enfrentamento oportuno das transições demográfica e epidemiológica, com o advento das epidemias de doenças crônicas, mas também para suportar efetivamente possíveis eventos inesperados, como por exemplo as epidemias de Ebola, Zica e Febre Amarela.

Outro ponto fundamental para a sustentabilidade dos sistemas de saúde é a consolidação e integração das Redes de Atenção à Saúde. Para isso, é imprescindível a migração do modelo de atenção à saúde, deixando de lado o enfoque hospitalar para o fortalecimento progressivo e perene da atenção primária como coordenadora do cuidado.

As parcerias intersetoriais devem ser efusivamente estimuladas, principalmente com a área da assistência social, afim de somar esforços e evitar sobreposições na busca de um melhor atendimento integral possível.

A atenção à saúde deve ser cada vez mais valorizada e dignificada, sobretudo no atual contexto de avanços e inovações, tecnológicas e científicas. A ênfase nas práticas de saúde baseadas em evidências surge como alternativa para aprimorar o exercício laboral dos profissionais de saúde, na perspectiva de melhor atender à população.

Por fim, mas não menos importante, um fator essencial é o combate aos grandes vilões dos sistemas de saúde: os desperdícios, as fraudes e a má gestão. Apenas com gestores habilitados e qualificados será possível identificar e corrigir os desperdícios, investigar e punir exemplarmente as fraudes, e exercer com excelência a gestão dos serviços de saúde.

Portanto, para que os sistemas de saúde universais consigam atravessar este período tenebroso de crise é indispensável: manter inviolável o princípio da universalidade, garantir o financiamento justo e pertinente, organizar as redes de atenção à saúde em torno da atenção primária, articular parcerias intersetoriais, aperfeiçoar as práticas de atenção à saúde e exercer com esmero e competência a gestão em saúde.

Qual é a porta de entrada de nosso sistema de saúde?

Outro grande entrave de nossas Redes de Atenção à Saúde é a definição e utilização pelo usuário da porta de entrada no Sistema de Saúde de forma correta. (Leia mais sobre Entraves das Redes de Atenção à Saúde)

Compartilho abaixo alguns recortes do texto e o poster de um trabalho científico de minha autoria, que foi apresentado no 3º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde da ABRASCO, realizado em 2 a 4 maio de 2017, em Natal - RN, com o título de ANÁLISE DAS CARACTERÍSTICAS DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE UMA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE UM MUNICÍPIO DO SUL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO:

O Sistema Único de Saúde garante que todos os cidadãos tenham direito ao acesso às ações e aos serviços de saúde. Dentro das redes de atenção à saúde, as unidades de atenção primária são consideradas a porta de entrada principal do sistema. Entretanto, na prática tem se observado que as unidades de pronto atendimento assumem este papel. Analisar, caracterizar e compreender o acesso às unidades de pronto atendimento permite planejar, adequar e gerir melhor a rede de atenção à saúde.

Um primeiro nível de atenção multidisciplinar que cubra toda a população, que sirva como porta de entrada ao sistema, e que integre e coordene a atenção à saúde, além de satisfazer a maior parte das necessidades de saúde da população, deve ser constituído fundamentalmente por unidades de Estratégia de Saúde da Família e não com ênfase nas unidades de pronto atendimento.

As unidades de pronto atendimento devem prestar assistência adequada e oportuna em situações de urgência e emergência. Contudo, a população tem nestas unidades sua porta de entrada primordial ao sistema. Não necessariamente apenas nos momentos de condições agudas, mas muitas vezes os usuários procuram estes serviços com queixas crônicas e sociais, o que sobrecarrega as equipes buscando resolubilidade para demandas que deveriam ser atendidas em outros níveis de atenção à saúde.

É importante, pois, que as redes de saúde apresentem pontos de atenção à saúde com as condições tecnológicas para, de forma oportuna, efetiva, eficiente e de qualidade, responder à necessidade das pessoas em situações de urgência ou emergência; e possuam como alicerce sua atenção primária como porta de entrada, ordenadora e coordenadora da rede.

O grande uso inadequado dos serviços de urgência é preocupante, visto que eleva os custos do sistema de saúde, ocupa as unidades de pronto atendimento com casos que poderiam ter resolutividade em outros níveis de atenção e que, de certa forma, competem com casos realmente urgentes. As consultas inadequadas nos serviços de urgência suscitam um atendimento em que não se realiza um adequado vínculo do paciente com os profissionais de saúde. Nesta situação, os pacientes recebem apenas atendimento para alívio de seus sintomas imediatos sem a garantia de prevenção de complicações e novas doenças (Carret, 2009). 

A conveniência e a facilidade no acesso das unidades de pronto atendimento, quando comparadas com outros serviços, associadas ao descrédito da população em relação aos serviços de atenção primária a saúde são fatores que contribuem para o grande número de casos não urgentes nas unidades de pronto atendimento (Uscher-Pines, 2013). 

A procura dos usuários com quadros não urgentes pelos serviços de urgência, de forma espontânea ou por diversos obstáculos no acesso às unidades de atenção primária, configura um dos onze desafios elencados como dificultadores para que a equipe multiprofissional das unidades de atenção primária possa exercer a adequada coordenação do cuidado e o correto ordenamento da rede de atenção à saúde. (Starfield, 2002). 

Uma estratégia para diminuição do número de casos não urgentes nas unidades de pronto atendimento é o aprimoramento do acesso dos pacientes às unidades básicas de saúde, com incentivo ao cuidado continuado e ênfase nas ações de prevenção e promoção de saúde (Stein, 2002). 

Através de campanhas educativas com a população sobre o uso pertinente dos serviços de saúde e sobre a utilidade de cada ponto de atenção na rede de saúde, o Ministério da Saúde de Cingapura conseguiu reduzir a frequência de visitas inadequadas aos serviços de emergências em até 67% (Anantharaman, 2008).

Grandes Entraves das Redes de Atenção à Saúde: Acesso e Sistemas de Informação

Aproveito este espaço para divulgar um pôster da enfermeira Karine Dividório, com o título: CÂNCER DE COLO DO ÚTERO: ANÁLISE DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER DA REGIÃO DA BAÍA DA ILHA GRANDE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Este trabalho, em que sou coautor, foi aprovado para apresentação no 3º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde da ABRASCO, realizado em 2 a 4 maio de 2017, em Natal - RN.

Este estudo revela dois grandes entraves das Redes de Atenção à Saúde, presentes sobretudo em nosso meio: Acesso e Sistemas de Informação. Fica evidente a redução do acesso das mulheres ao exame preventivo citopatológico, com inclusive aumento do número de morte por neoplasia maligna de colo de útero no último ano avaliado. Portanto, se torna necessária a instituição de Linhas de Cuidado bem delimitadas para expansão da cobertura e ampliação do acesso aos serviços de saúde. Da mesma forma, é preciso investir e implantar equipamentos e sistemas de informação eficazes e capazes de possibilitar o adequado gerenciamento dos dados gerados para o apropriado planejamento das ações, monitoramento e avaliação.

Estratégia de Inovação

O processo de inovação dentro da instituição pode ser muito frustante, visto que envolve uma alta probabilidade de fracasso ao final do processo. Mesmo com o fracasso, é possível tirar grandes lições e empregá-las sucessivamente. O principal motivo para que as instituições não consigam sustentar um alto desempenho em relação à aplicabilidade das inovações propostas é cair na armadilha de adotar indiscriminadamente as melhores práticas atuais ou tentar imitar a instituição inovadora do momento.

Sem uma estratégia de inovação pré-definida, objetiva e clara, o empenho para aprimorar a habilidade de ser original pode facilmente se transformar numa aventura ao longo de um percurso cheio de surpresas de práticas vistas de maneira excessivamente favorável. A originalidade de uma instituição depende de um sistema de inovação: um conjunto coerente de processos e estruturas interdependentes que determinam como a instituição lida com suas não conformidades,  seus novos problemas e busca soluções, sintetiza as ideias em um conceito de negócio com olhar estratégico e seleciona os princípios que serão financiados e irão progredir até que possam ser aplicados. 

O uso das melhores práticas requer discernimento no momento da escolha. Copiar processos alheios não é uma solução pronta. Não há um sistema que se encaixa igualmente bem em todas as instituições ou funciona nas mesmas circunstâncias. Não há nada de errado em aprender com os outros, claro, mas é um erro acreditar que o que serve, digamos, para a Apple (inovadora favorita de hoje), vai funcionar para a sua instituição. Uma estratégia original ajuda a projetar um sistema para atender a necessidades competitivas específicas.

Para desenvolver a capacidade de inovar é necessário que os gestores tenham uma tática, um plano para orquestrar um sistema tão complexo. Eles devem assumir a principal responsabilidade sobre os processos, as estruturas, os talentos e os comportamentos que moldam como a instituição busca por oportunidades de inovação, sintetiza ideias em conceitos e projetos de produtos e escolhe como atuar.

Quatro passos são essenciais para os gestores na criação e implementação da estratégia de inovação. O primeiro é responder: “Como esperamos que essa inovação crie valor para os clientes e para a empresa?”. E, em seguida, explicar para a instituição esta resposta. O segundo é desenvolver um planejamento para direcionar todos os recursos necessários, não só financeiros, para os diferentes tipos de projeto. O terceiro é fazer as melhores escolhas para toda a instituição, atribuição própria dos gestores em sua essência, será o momento de determinar onde gastar dinheiro, tempo e esforço.

O desafio final para os gestores é reconhecer que é preciso desenvolver continuamente essas estratégias de inovação. As estratégias adotadas representam hipóteses, que serão testadas de acordo com o mercado, as tecnologias, os regulamentos, os concorrentes e os clientes. Não necessariamente serão sinônimos de sucesso, pelo contrário, processos inovadores envolvem altas taxas de fracasso. As estratégias de inovação exigem evolução até alcançar sucesso. Em suma, de forma semelhante ao processo de criação de coisas novas, uma estratégia de inovação original envolve contínua experimentação, aprendizado e adaptação.

Gestor Atento e Afinado

Por sua posição, pelo poder ou pelo prestígio, frequentemente, o gestor tende a se isolar em seus problemas cotidianos e muitas vezes deixa de perceber ideias ou informações cruciais sobre oportunidades ou ameaças ao seu negócio. Um gestor de excelência não deve se alienar num casulo de boas notícias.

Executivos inovadores e ágeis buscam ao máximo derrubar as paredes que os cercam, almejando escutar e obter o maior número de evidências possíveis para manter a instituição no rumo certeiro, alcançando os resultados desejados e planejados.

Para isso, as barreiras de acesso dos subordinados ao gestor devem cair. O gestor deve ser uma presença marcante na linha de serviço e estar disposto a ouvir, sem embaraço, as convicções de seus colaboradores.

O gestor não deve fugir de encontros em que possa se sentir desconfortável. Pelo contrário, as situações desconfortáveis precisam fazer parte da rotina e tornar-se um hábito, pois elas exigem maior atenção e articulação por parte dos gestores, favorecendo deste modo uma melhor percepção da realidade.

Não pode haver o receio de estar errado. Os erros propiciam um ótimo substrato para o uso da criatividade e o emprego de inovações. Nesse ponto, o mais importante é assumir rapidamente a falha e com agilidade iniciar a mudança de rumos.

É fundamental deixar o outro falar. Os executivos tendem a querer logo expressar suas opiniões ou tentar se justificar. Permanecer calado, em escuta atenta, é uma tarefa árdua, mas primorosa para sentir o real clima institucional.

Portanto, os gestores devem se dedicar a oportunizar situações em que podem estar inusitadamente desconfortáveis, inesperadamente equivocados e excepcionalmente quietos. Estas ações permitem desvendar antecipadamente o território desconhecido e detectar até os mínimos sinais essenciais para prosseguir no sentido correto, afim de alcançar as metas traçadas.

Gestão da Tecnologia e Cuidado em Saúde

Com a evolução tecnológica dos últimos tempos, a prestação de cuidados em saúde cada vez mais se aproxima de novas soluções de softwares e equipamentos para desempenhar com excelência suas ações. A Tecnologia da Informação se apresenta hoje como fundamental na assistência à saúde, sobretudo com o advento do prontuário eletrônico.

Os benefícios da informatização na atenção à saúde são inúmeros, dentre eles se destaca a consolidação das informações do paciente, possibilitando uma maior agilidade tanto no acesso aos dados quanto na confiabilidade dos elementos. Além disso, a gestão das informações possibilita um melhor controle e regulação dos fluxos assistenciais, principalmente com redução de custos.

A aproximação dos profissionais de saúde com a área de Tecnologia da Informação (TI) é irreversível e muito benéfica para área de saúde, porém esta proximidade traz novos desafios: nuvem de dados, cibersegurança e interoperabilidade.

A infraestrutura tecnológica necessária para o adequado armazenamento das informações sempre foi um fator de preocupação dos gestores, desde a compra de servidores potentes e caros até a climatização correta da sala onde serão instalados. Entretanto, a tendência é que estas estruturas sejam cada vez menos comuns. Já há no mercado empresas especializadas em Cloud Cumputing (nuvem de dados) oferecendo seus serviços para instituições de saúde, propiciando desta forma a redução de custos, redundância, fácil gerenciamento e segurança. 

A cibersegurança, área antes valorizada principalmente pelo mercado financeiro, ganha espaço também na gestão de saúde. Tão importante quanto as movimentações bancárias é a proteção dos dados de saúde, confidenciais por lei. Com aumento do uso de softwares na prestação de cuidados de saúde é proporcional o aumento na responsabilidade pela garantia de que os dados não sejam roubados ou danificados. A contração de serviços para a proteção dos dados dos serviços de saúde torna-se, então, crucial.

A comunicação entre os diversos componentes eletrônicos (monitores, sensores, equipamentos de suporte de vida, etc) dentro dos serviços de saúde é fundamental para a prestação de cuidados em saúde de excelência. A interoperabilidade favorece a otimização dos processos de trabalho assistenciais, agilizando a coleta de dados e possibilitando o acompanhamento das informações inclusive em tempo real. Já existem padrões para transmissão e semântica de dados entre vários componentes eletrônicos para que a interoperabilidade seja possível, dentre eles o HL7 e o IHE. Propostas ainda incipientes e bastante promissoras para os serviços de saúde, porém com elevado valor de investimento.

As inovações tecnológicas na área de saúde, ao mesmo tempo que agilizam e facilitam diversos processos de prestação de cuidados, trazem novos fatores instigantes aos gestores. É preciso que eles estejam bem informados e preparados para enfrentar as novas contendas tecnológicas.