Uso de Tecnologias Digitais na Gestão de Saúde

Alexander L. Fogel e Joseph C. Kvedar - Havard Business Brasil - Agosto 2017

As empresas que encaram com seriedade a redução dos custos de serviços de saúde — e zelam pela saúde e bem-estar de seus funcionários — deveriam analisar a fundo a terapêutica digital, que tem o potencial de fornecer formas eficazes e de baixo custo para prevenir e tratar doenças crônicas e suas consequências. As terapêuticas digitais são soluções baseadas em tecnologia cujo impacto clínico sobre a doença é comparável ao de uma droga. Elas utilizam principalmente tecnologias acessíveis aos consumidores, como dispositivos móveis, sensores que podem ser vestidos, métodos analíticos de grandes dados, ciência comportamental, e podem ser acessadas via navegadores da internet, aplicativos, ou em conjunto com dispositivos médicos. E podem ser distribuídas em tempo real e em grande escala, o que é decisivo para a intervenção em casos de doenças crônicas.

Essas aplicações gerais incluem atualmente aplicativos para smartphones baseados em inteligência artificial que monitoram as atividades e interações sociais do paciente para detectar e intervir em episódios de depressão profunda; comprimidos com sensores embutidos administrados por via oral, que avisam pacientes e médicos se um medicamento foi ingerido corretamente; e inaladores para asma que se conectam com redes de sensores de qualidade do ar para fornecer feedback personalizado sobre as conexões entre o comportamento do paciente e fatores ambientais. (Um de nós, Joseph Kvedar, é consultor de várias empresas envolvidas na área de terapêutica digital, como Claritas Mindsciences, Mavericks Capital, PureTech e MD Revolution.)

Por que agora?

As doenças crônicas afetam mais da metade da população dos Estados Unidos. Elas prejudicam a produtividade, representam mais de 85% dos custos de assistência médica e são a principal razão de os prêmios dos seguros de saúde custeados pelos empregados terem aumentado 123%, desde 2000, enquanto os salários aumentaram apenas 43%. Mais de dois terços das grandes empresas oferecem atualmente programas de gestão de doenças, mas a maioria desses serviços é oferecida por meio de negócios físicos que podem ser convertidos em terapêutica digital mais bem estudada, mais barata e mais eficaz.

As terapêuticas digitais estão sendo cada vez mais validadas por meio de testes clínicos publicados em revistas médicas arbitradas e estão disponíveis ou estão sendo desenvolvidas para a maioria das doenças crônicas. Essas doenças incluem diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, obesidade, tabagismo e doenças respiratórias crônicas e dor crônica. Os Centros de Assistência e Serviços de Saúde (CMS, na sigla em inglês) já estão reembolsando as terapêuticas digitais para prevenção e gestão da diabetes. A inscrição em programas de terapia digital está crescendo: a terapêutica digital é atualmente o maior programa de prevenção de diabetes nos Estados Unidos reconhecido pelos Centros para o Controle e Prevenção de Doenças (CDC, na sigla em inglês), e milhões de pessoas têm baixado aplicativos de terapêuticas digitais para adesão à medicação.

Apresentamos aqui alguns exemplos da dimensão do problema e as possibilidades oferecidas pelas terapêuticas digitais.

Prevenção de diabetes. A diabetes afeta 9,5% da população dos Estados Unidos, e um funcionários diabético custa ao empregador mais de US$ 4,5 mil por ano em perda de produtividade e custos médicos mais altos. Outros 32% da população são “pré-diabéticos”, isto é, correm risco de se tornar diabéticos.

O melhor tratamento para a diabetes é a prevenção, o que requer intervenções comportamentais contínuas, apoio e educação. As terapêuticas digitais já estão oferecendo essas soluções. Um exemplo é a Omada Health, que moldou seu produto de acordo com o estudo pioneiro do Programa de Prevenção da Diabetes. A Omada oferece um programa de intervenção comportamental online, interativo, de 16 semanas, que combina consultores de saúde, redes sociais e planos personalizados para reduzir via perda de peso e aumento de atividade física, o desenvolvimento de diabetes em pacientes pré-diabéticos. Estudos mostram que em geral o participante perde aproximadamente 5% de seu peso corporal, mantém essa redução e tem menor probabilidade de desenvolver diabetes. Os programas da Omada atualmente são reconhecidos pelo CDC e CMS.

Parar de fumar. Dezessete por cento dos adultos nos Estados Unidos são fumantes, e eles custam para seus empregadores quase US$ 6 mil a mais por ano em despesas médicas diretas e indiretas. Deixar de fumar é difícil, exige apoio contínuo e mudança de comportamento. Terapêuticas digitais estão sendo desenvolvidas e validadas clinicamente para combater o tabagismo. Uma delas é SmartQuit da 2Morrow, que consiste num aplicativo para smartphone que demonstrou ser eficaz em testes clínicos aleatórios e é duas a três vezes mais eficaz que parar de fumar sem apoio.

Adesão à medicação. Nos Estados Unidos, doenças crônicas respondem por 83% das consultas médicas, o que corresponde a mais de 20 consultas anuais por paciente. Mais da metade dos medicamentos receitados para essas doenças não é tomada de acordo com as prescrições médicas, e 20% a 30% das receitas médicas não são seguidas. O problema contribui para piorar os resultados da saúde e aumentar os gastos. As terapêuticas digitais estão surgindo para combater esse problema.

Um exemplo é o aplicativo para smartphone com armazenamento sincronizado na nuvem da MediSafe que envia aos pacientes lembretes para não se esquecerem de tomar os medicamentos no horário prescrito, juntamente com uma “caixa virtual de pílulas” com imagens do tamanho e forma dos comprimidos que o paciente deve ingerir. Posteriormente a MediSafe emite relatórios resumidos para pacientes e médicos. Os usuários relatam que, para um grande número de doenças crônicas, a adesão à medicação é substancialmente maior.

Estratégia de adoção

É apresentada uma estrutura básica que os empregadores podem usar para desenvolver uma estratégia para introduzir a terapêutica digital.

Análise. As características da saúde de seus funcionários são diferentes e variam por setor e região, bem como por idade dos funcionários, raça, nível de instrução e vários outros fatores. Analise quais doenças crônicas são responsáveis pela maioria de seus custos, atuais e futuros.

Objetivos. Desenvolva alvos da big picture adequados para sua empresa e funcionários. Os objetivos podem ser bem simples, como “reduzir os gastos de saúde ano a ano”, ou bastante específicos, como “ajude os funcionários com doença crônica a melhorar sua adesão à medicação prescrita”.

Métricas. Decida como avaliar o sucesso de sua estratégia terapêutica digital. As métricas podem ser generalizadas para todos os funcionários, como “reduzir o índice de massa corporal médio em 1 kg/m2 nos próximos dois anos”, ou específicas para determinados subconjuntos de funcionários, como “diminuir em 10% os gastos médicos de pacientes diabéticos”. Com base na análise dos critérios acima, talvez você tenha de escolher entre vários provedores. Ao decidir, preste atenção nas seguintes informações:

Local de vendas. As soluções podem estar disponíveis diretamente em empresas de terapêutica digital, pagadores, ou sistemas que oferecem atendimento. Para algumas empresas pode ser mais fácil escolher provedores particulares. Outras podem optar por uma solução por distribuidor, o que permite mais opções e facilita a seleção. Essas soluções são novas no mercado, e algumas podem não estar incluídas entre os produtos-padrão oferecidos pelo seu plano de saúde ou por um administrador externo.

Evidências. Procure provedores que possam garantir seus créditos com o apoio de organizações médicas nacionais imparciais e estudos publicados em revistas científicas arbitradas. Programas piloto de organizações médicas com grandes nomes não são suficientes — procure resultados.

Estrutura de custo. Alguns provedores de terapêutica digital oferecem contratos de remuneração por desempenho, outros podem oferecer uma quantia fixa ou taxas por membro por mês, e outros podem ter modelos híbridos que combinam taxas fixas e prêmios de desempenho. Embora o pagamento por desempenho seja uma estrutura atraente porque alinha incentivos e garante que os recursos sejam alocados de forma eficiente, pode não ser um modelo viável para todas as doenças e atendimentos. A melhor estrutura de custo pode variar de acordo com as métricas e metas de sua empresa.

Retorno sobre o investimento. O retorno sobre o investimento é frequentemente usado para justificar a decisão de prosseguir, mas tome cuidado para escolher um horizonte de tempo suficiente para atingir o resultado clínico que sua empresa procura. Escolha provedores que foquem em métricas de nível mais baixo, por exemplo, retorno sobre o investimento e gastos com assistência médica. Evite provedores que focam em métricas de nível mais alto.

Facilidade de uso. Para garantir que o usuário alvo possa obter o benefício completo da terapêutica digital, é preciso dispor de programas de treinamento, pilotos ou testes de curto prazo.

Regulamentação e conformidade. Os dados usados pelos provedores de terapêutica digital precisam ser devidamente protegidos e estar de acordo com as regulamentações sobre assistência médica, como portabilidade e responsabilidade de provedores de planos de saúde.

Integração. A terapêutica digital pode fazer parte dos registros dos médicos ou dos registros eletrônicos do paciente? Soluções múltiplas podem ser todas integradas? Entenda como criar sinergia ao escolher.

A epidemia de doenças crônicas requer prevenção e intervenção contínuas que se traduzam em mudança de comportamento em grande escala. Precisamos de ferramentas baseadas em pesquisas que possam evitar doenças crônicas ou tratá-las efetivamente e a baixo custo. Para as empresas que pretendem construir uma força de trabalho mais saudável e reduzir os custos com assistência médica, a terapêutica digital pode ser uma grande parte da solução.

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Alexander L. Fogel é graduado em medicina pela Stanford University School of Medicine, com MBA pela Stanford Graduate School of Business. Joseph C. Kvedar é doutor em medicina, vice-presidente da unidade Connected Health da Partners HealthCare, que lançou vários programas inovadores de saúde para dispositivos móveis, iniciativas de atendimento virtual e programas de pesquisa clínica para mais de 1,5 milhão de pacientes atendidos pelos hospitais afiliados da Partners. É autor de The internet of healthy things.

Remuneração na Gestão de Saúde

José Luiz Bichuetti e Yussif Ali Mere Jr. - Havard Business Brasil - Agosto 2016

As características do Brasil e dos EUA diferem na infraestrutura da saúde e na cultura empresarial, dificultando a aplicação aqui das soluções de lá

Modelos como Capitation, Bundled Services e DRG têm sido desenhados e aplicados, ainda de maneira exploratória, para mercados mais evoluídos, cujo sistema de saúde difere do brasileiro. No Brasil o sistema privado de saúde remunera prestadores de serviços pela quantidade de procedimentos e não pela qualidade. Primeiro porque o foco está na doença e não na prevenção de suas causas. Segundo, porque a preocupação predominante está na forma de remunerar, na redução imediata de custos e não no resultado final do serviço assistencial prestado.

As negociações de preços de procedimentos assistenciais entre prestador e o plano de serviços de saúde é um dos principais entraves no avanço da relação entre eles no Brasil. Atrelar qualidade a custo não é fácil de equacionar em qualquer segmento empresarial, mais complexo ainda na saúde.

Esta edição traz artigos de mestres do tema, Porter/Kaplan e James/Poulsen, defendendo seus enfoques para remuneração dos serviços de saúde. Analisamos a aplicabilidade desses modelos juntamente com o Fee for service (FFS), o modelo mais utilizado aqui, e o DRG, emergente.

Capitation (per capita)

Prestadores recebem um valor fixo por mês, por pessoa coberta, o qual remunera todos os serviços de saúde ao longo de um período. O valor pode ser ajustado conforme necessidades específicas.

Depende de informações relacionadas aos riscos populacionais geograficamente distribuídos, requer sólida e complexa base estatística das enfermidades, região por região, faixa etária, raça, sexo e outros segmentos. Ao ser estabelecido um valor por associado e definido um hospital para o atendimento, poderá haver variações nos procedimentos, o que exige revisões dos valores acordados. Prestadores podem também receber um bônus, ou sofrer uma penalidade, dependendo da evolução dos resultados — mas tanto um quanto outro são calculados sobre a base populacional. Se medir qualidade já é complexo, mais ainda sobre uma base populacional com limitados dados estatísticos e sobre a qual o prestador não tem controle.

Os pacientes não estão preocupados com resultados populacionais, e sim com suas próprias necessidades, e a liberdade de escolher o prestador dos serviços de saúde. É fato que esse tipo de escolha começa a sofrer certas restrições: as fontes pagadoras passaram a limitar certos serviços a determinados prestadores, ou a facilitar aprovações de procedimentos para hospitais que lhes são mais convenientes. Mas, ainda assim, o paciente tem certo grau de liberdade.

Já tivemos no Brasil tentativas de aplicação do Capitation, porém sem resultados práticos, pois as estatísticas existentes não respaldam o modelo e não há a preparação adequada, seja de prestadores, seja de pagadores dos serviços. Esse modelo seria mais aplicável à rede pública, e um conceito semelhante tem sido utilizado para pagamento a hospitais privados que atendem pelo SUS, ainda assim com falhas, concentrando a avaliação de desempenho somente em índices quantitativos.

Bundled services

O prestador recebe um valor acordado com a fonte pagadora pelos serviços prestados ao paciente ao longo de todo o tratamento de uma condição específica (por exemplo, insuficiência cardíaca, diabetes).

É uma das modalidades do P4P — Pay for Performance, que permite usar incentivos com base em desempenho, não apenas financeiro.

Os prestadores têm, portanto, responsabilidade pelo ciclo completo do tratamento de determinada condição. O modelo leva em conta a melhoria do desempenho dos tratamentos, tanto em economias como em qualidade, e isso requer uma base de dados sobre o histórico do paciente e da população. Aqui também o risco recai sobre o prestador, e não é compartilhado pela fonte pagadora.

O modelo defendido por Porter/Kaplan poderia ser mais aplicável. É, porém, complexo para implementação e demandaria grande esforço, boa vontade e colaboração entre as partes envolvidas, num mercado onde os stakeholders se fecham cada um dentro de sua muralha. Em palestra proferida no Brasil, Porter disse que esse método exigiria um volume maciço de informações sobre a evolução populacional e suas doenças para viabilizar análises evolutivas dos resultados, em qualidade e economia; essa base de dados dependeria de contínua troca de informações entre prestadores de serviços.

O prestador de serviços precisaria estar bem estruturado porque a sua rentabilidade e a fidelidade do pagador dependem de seu desempenho, no qual redução de custos operacionais e colaboração interna são fundamentais. Esse sistema requer especialização do hospital, como nos exemplos citados por Porter/Kaplan. No Brasil, a predominância é de hospitais gerais; há poucos especializados e alguns já se abrem para outras especialidades. Em hospitais de corpo clínico aberto esbarra-se em interesses particulares dos médicos, categoria profissional que, pelas próprias características da formação, é pouco propensa a “trabalhos em equipe”, mas da qual depende fundamentalmente a notoriedade de todo hospital.

Diagnosis Related Groups (DRG)

Neste modelo se remunera mediante um único pagamento para um conjunto de serviços prestados, conforme o diagnóstico.

Tem como base a CID (Classificação Internacional de Doenças), que padroniza a codificação de doenças e outros problemas relacionados à saúde. Ela fornece códigos relativos à classificação de enfermidades e de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas de ferimentos ou doenças.

Este modelo desconsidera o ciclo completo de atenção para o tratamento da doença, e os pagamentos são feitos separadamente, a cada especialista, o que pode descoordenar o serviço. Tem a vantagem de homogeneizar as categorias de doenças, e está sendo usado no Brasil para a definição de pacotes de serviços dentro do modelo Fee for service. Exige flexibilidade para ajuste de preços ao longo do processo.

Tanto no Bundled Services quanto no DRG há barreiras para precificação, pois há variações nas comorbidades, o que se reflete em variações nos diagnósticos. Procedimentos mais simples e previsíveis (apendicite, parto e outros) poderiam ser precificados sem risco de grandes variações nos procedimentos. Outros, mais complexos ou de natureza clínica, teriam maior dificuldade, pois sua variabilidade é maior. Num país de grande extensão geográfica e de desigualdades socioculturais regionais, a precificação teria de ser regionalizada, pois as incidências de doenças variam entre as regiões. No interior falta mão de obra médica; há localidades nas quais há um ou dois especialistas por tipo de enfermidade, ou nenhum. Como incentivar os médicos e medir desempenho quando eles e seus hospitais são únicos no local?

Fee for Service (FFS)

Modelo utilizado há décadas no Brasil. O prestador é remunerado por procedimento. As partes estabelecem previamente uma tabela de preços por procedimento ou conjunto deles. Os valores praticados para os mesmos tipos de procedimento variam amplamente entre diferentes prestadores e pagadores. O desempenho não é levado em conta, os custos reais raramente o são e os valores ficam condicionados aos poderes de barganha. Remunera-se a quantidade, não a qualidade; reinternações decorrentes de evoluções clínicas ou erros médicos são novamente remuneradas.

Este modelo tem estimulado a aplicação de glosas pelos pagadores, baseadas em recursos técnicos ou administrativos, ou aplicadas simplesmente de forma linear; elas se transformaram num dos principais instrumentos de pressão por parte das fontes pagadoras. Há, entretanto, operadoras que tentam evoluir para um modelo de diária compacta, que reduziria o custo administrativo de pré-análise de contas hospitalares, auditorias médicas e glosas. (Glosa é o não pagamento de valores referentes a atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas pelos prestadores por falta de documentação adequada ou incorreção dos valores cobrados, entre outros fatores.)

O que emperra a adoção de um modelo adequado a prestadores e pagadores?

A obtenção de consenso sobre um modelo de pagamento adequado ao Brasil esbarra em alguns obstáculos:

• Prestadores são pulverizados pelo país, e mesmo nos grandes centros são poucos os grandes complexos de serviços de saúde. Não há união entre os prestadores que possibilite um trabalho conjunto destinado a obter um modelo benéfico a todos. Impera o individualismo.

• Fontes pagadoras parecem não estar dispostas a assumir riscos de mudança de modelo. Com maior poder de barganha do que as centenas de prestadores independentes, elas se acomodam com o status quo do FFS, pressionando por preços baixos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incentivou a formação, em 2013, de grupos de trabalho entre hospitais e fontes pagadoras para debater possíveis soluções; o empenho foi descontinuado pela ausência de participantes. Dito dessa forma, parece que a “culpa” recai somente sobre os pagadores; vale, porém, destacar que eles também sofrem pressões decorrentes de aumentos de sinistralidades, impactando seus resultados, transformando-se em um dos principais influenciadores de seu modo de operação

e negociação.

• Muitos médicos trabalham em diferentes hospitais e não são fiéis a eles. Atendem a vários pacientes por hora para compensar a baixa remuneração e solicitam exames em excesso, seja por não dedicar tempo a uma análise clínica aprofundada do paciente, seja por falta de segurança. A forma como são contratados desestimula-os a desenvolver dedicação à instituição; eles são executores, e não gestores de saúde preocupados com todo o ciclo de tratamento dispensado aos pacientes.

• Esses modelos exigem regras claras para seu adequado funcionamento e padronização de processos e insumos para uma segura formulação de preços. Deixam, também, um risco para o prestador quando este assume as responsabilidades pelo financiamento e pela qualidade do serviço prestado, além de exigirem envolvimento médico para que o desfecho clínico seja o melhor possível.

• Ações como a implantação de uma plataforma disponibilizada pela fonte pagadora que possibilite ao médico acompanhar a trajetória do paciente na rede credenciada poderia reduzir o número de solicitações de exames e/ou de repetições de tratamentos sem bons resultados, sobretudo aos doentes crônicos. O sistema TISS — Troca de Informações na Saúde Suplementar —, implantado por iniciativa da ANS, está formando uma base de dados, porém seu uso ainda é restrito. Como diz Kaplan, “o que não é medido, não é gerenciado”.

Soluções podem existir, mas demandam um esforço conjunto entre os atores. Alterar simplesmente o modelo de remuneração sem a conscientização de que é necessário haver mudanças de atitude e de cultura assistencial e empresarial é buscar solução de curto prazo que arrastaria para o futuro as mesmas mazelas do sistema atual.

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José Luiz Bichuetti foi CEO de empresas de diferentes setores, como complexos hospitalares e uma operadora de planos de saúde. Cursou o OPM-Owners/Presidents Management Program, da Harvard Business School. Autor do livro Gestão de pessoas não é com o RH.

Yussif Ali Mere Jr. é presidente da Federação dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo (FEHOESP) e vice-presidente da Confederação Nacional de Saúde (CNS). Diretor executivo do Grupo Lund de Nefrologia.

Design Thinking na Gestão Hospitalar

Dirk Deichmann e Roel van der Heijde - Havard Business Brasil - Agosto 2017

Corredores longos e sombrios, salas de espera impessoais, cheiro de desinfetante: assim tendem a ser os hospitais — locais anônimos e deprimentes. Mesmo estando lá apenas para uma visita, você provavelmente se perguntará: “Como meu amigo vai se recuperar num lugar tão horrível? Será que vou pegar uma infecção?”.

Mas a transformação do Rotterdam Eye Hospital mostra que não precisa ser assim. Nos últimos dez anos, seus gestores transformaram uma instituição sombria e com cara de oficina humana em um lugar alegre e reconfortante. Ao incorporarem o design thinking e os princípios de design em seu processo de planejamento, os executivos do hospital, apoiados por designers externos, transformaram-no em um showcase que conquistou vários prêmios de segurança, qualidade e design, incluindo uma indicação para o prestigioso Prêmio Holandês de Design. E o mais importante é que o número de pacientes dessa organização sem fins lucrativos aumentou 47%.

Tudo começou com o foco no paciente. O primeiro passo em qualquer processo de design thinking é entender a experiência do usuário final. Nesse caso, uma equipe formada pelo CEO, pelo CFO e pelos gestores, médicos e funcionários do Rotterdam Eye Hospital procurou saber como os pacientes se sentiam quando davam entrada e o que poderia ser feito para melhorar sua experiência. Eles temiam ficar cegos, como perceberam os membros do conselho. Então o principal objetivo da instituição passou a ser reduzir esse temor.

Para isso, a equipe procurou, dentro e fora da área de atenção à saúde, ideias sobre como melhorar os serviços do hospital. Por exemplo, aprendeu agendamento com as práticas just in time (produção por demanda) da cadeia de supermercados de luxo Albert Heijn, da Holanda, e da KLM, principal companhia aérea do país. E adquiriu conhecimentos importantes sobre excelência operacional com duas associações de hospitais oftalmológicos formadas pelo próprio Rotterdam Eye Hospital: a Associação Mundial de Hospitais de Olhos e a Associação Europeia de Hospitais de Olhos.

Depois, equipes de atenção à saúde do hospital começaram a projetar experimentos com base nos conceitos mais promissores por seus “caçadores” de inovação. Esses experimentos foram fundamentais para o sucesso do programa: como é impossível saber antecipadamente o impacto real de uma ideia, os proponentes da metodologia insistem que fazer experiências em pequena escala é crucial para aprimorar os conceitos e ganhar o apoio dos gestores seniores.

Esses pequenos experimentos foram relativamente informais. Eles não foram executados como um ensaio clínico, com um cálculo formal em sua conclusão. Em vez disso, a transição para a adoção formal tendia a ser gradual. Se uma ideia funcionasse, mais cedo ou mais tarde outros grupos perguntavam se podiam tentar também, e as melhores ideias se espalharam organicamente.

Um motivo pelo qual o Rotterdam podia ser tão flexível era que as ideias eventualmente adotadas eram razoavelmente baratas na maioria. Desde o início, os planejadores controlaram os custos com rédeas curtas, em parte porque o estabelecimento funcionava sem consultores externos ou designers careiros. Quando os designers eram necessários, os planejadores geralmente encontravam profissionais promissores e ambiciosos que viam o trabalho no hospital como forma de ganhar experiência e exposição.

O hospital infantil deu um bom exemplo de uma pequena mas poderosa mudança para melhorar sua estrutura de informação e comunicação. A instituição envia para a criança prestes a ser internada uma bonita camiseta com estampa de um animal. Esse animal é usado em um boton pelo oftalmologista de plantão durante a consulta, o que cria conexão imediata com a criança.

Um exemplo de mudança mais complexa nas operações do hospital é o recém-criado programa de cultura e treinamento chamado “Eye Care Air”. Inspirado nos programas de segurança e treinamento das companhias aéreas, ele treina todos os atendentes em redução do medo, trabalho em equipe e segurança. Alguns dos tópicos abordados são: quando e quão abertamente devo falar com pacientes, médicos e colegas? E sem provocar pânico?

Ideias inteligentes para arquitetura e interiores também contribuíram para reduzir o medo dos pacientes. Na pediatria, por exemplo, foi feita uma reforma para torná-la menos assustadora e mais divertida, com recursos novos e imaginativos, como muretas em frente aos balcões de atendimento para a criança se comunicar olho no olho com a equipe do hospital.

Nem todas as ideias davam certo. Buscar o paciente em casa de táxi, por exemplo, não reduzia em nada seus medos. Quando um projeto piloto não funcionava, os planejadores do hospital o analisavam e tentavam entender o motivo. No caso do serviço de táxi, os temores não diminuíam porque o veículo passava pelos mesmos engarrafamentos que o paciente enfrentaria se fosse com o carro próprio.

Outras ideias, como o EyePad, um aplicativo de iPad para rastrear o progresso do paciente ao longo de determinado procedimento, enfrentaram mais resistência da equipe do que dos próprios pacientes. Nesse caso, os planejadores precisaram convencer os funcionários de que uma lista de verificação eletrônica tinha por objetivo reduzir a ansiedade do paciente e melhorar a qualidade do serviço, e não procurar culpados.

Fazer do Rotterdam Eye Hospital um ambiente agradável teve uma série de efeitos positivos. Os pacientes se curam mais rápido, e agora sua experiência é mais positiva. Hoje, em 95% de todos os procedimentos realizados, não há a necessidade de o paciente passar a noite no hospital. A instituição obteve nota 8,6 em pesquisas de satisfação do cliente. Os funcionários estão mais felizes. Um membro da equipe disse: “Porque o Rotterdam Eye Hospital é tão pequeno, as filas são pequenas, e eu posso me dedicar a fundo à minha profissão. Há espaço para novas ideias”.

Graças a seu design thinking, o hospital criou fama de inovador. Hoje ele é comentado mesmo por gente de fora da área de saúde, em grande parte devido à sua abordagem criativa — até a coleção de arte do hospital foi incluída na Annual Museum Night do museu de Roterdã.

Ao longo do tempo, como muitas dessas experiências tiveram sucesso, o ceticismo interno sobre o valor do projeto diminuiu. Os funcionários perceberam que o melhor design teve efeitos positivos não só nos pacientes, mas também neles mesmos.

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Dirk Deichmann é professor assistente na Rotterdam School of Management da Erasmus University. Roel van der Heijde é consultor sênior e médico orientador no Rotterdam Eye Hospital.

Gestão da Mudança na Saúde: Como envolver os colaboradores assistenciais?

Jeffrey Brickman - Havard Business Brasil - Agosto 2017

Todos sabem que transformação organizacional é difícil. Há 20 anos, John Kotter identificou uma taxa de fracasso de 70%, e desde então esse número não baixou. Grandes mudanças também levam muito tempo para serem implementadas — cinco a sete anos, em média —, e as melhorias raramente são duradouras.

Na área da saúde, a mudança é ainda mais difícil que na maioria das empresas. O staff — administrativo e clínico — geralmente vê seu trabalho como vocação, historicamente não confia na gestão sênior e resiste às agendas estratégicas. Embora uma necessidade desesperada de mudança e melhoria do desempenho organizacional possa ser óbvia para a equipe da diretoria, o staff pode ver essa premissa como fundamentalmente falha. Eles já passaram por momentos turbulentos antes, e o status quo sempre se impõe.

Em 2011, quando ingressei na Centura Health, no Colorado, como presidente de seu maior grupo operacional, o Operating Group Mountains and North Denver, e CEO do Saint Anthony Hospital — o carro-chefe de sua organização de saúde —, notei uma clara necessidade de mudança. A organização tinha forte tradição na comunidade e mais de 4.500 funcionários talentosos. No entanto, não estava sendo bem-sucedida por uma série de problemas financeiros e operacionais, e nos faltava uma clara via estratégica para construir um sistema coordenado para entregar o tipo de tratamento que a assistência médica precisava desesperadamente. De imediato passei a dedicar toda a minha energia para formar uma equipe executiva extremamente forte. Juntos, desenvolvemos uma agenda de mudança e a colocamos em ação.

Em alguns anos tínhamos realizado uma transformação impressionante nas finanças, medidas de desempenho e participação de mercado. As coisas estavam melhorando em todas as frentes, exceto numa. Nossos funcionários não estavam preparados para a jornada.

Esta é a história de como invertemos a situação envolvendo nosso pessoal no processo de mudança organizacional de forma profunda e significativa. Ao fazer isso, chegamos a uma fórmula para acelerar os objetivos organizacionais e ao mesmo tempo administrar níveis ainda mais altos de desempenho e engajamento.

Sondando e ouvindo

Entre mais de 500 respostas, essa foi a que me causou mais impacto. Nós realizávamos pesquisas de pulso trimestralmente depois de cada reunião pública informal do Saint Anthony Hospital. As perguntas, desenvolvidas pela Press Ganey, empresa de pesquisa de saúde, estavam relacionadas com o comprometimento dos funcionários. Incluímos na pesquisa questões abertas para que as pessoas tivessem oportunidade de expressar suas preocupações relativas à liderança, operações, remuneração e pessoal. Às vezes, o feedback era difícil. Embora tivéssemos conseguido uma mudança organizacional significativa e uma melhoria de desempenho num setor e mercado muito complexos e desafiadores, ficou claro que nossos funcionários não se sentiam incluídos na jornada ou empolgados com nossas realizações. Era desconcertante o descompasso entre os sentimentos deles em relação à organização e o real desempenho dela.

Resolvi me envolver no hospital tradicional e comecei a sondar. Conversei com o staff clínico, com o administrativo e com o operacional. Percebi que as pessoas não se sentiam conectadas com nossa visão ou com as mudanças que nos empenhávamos em realizar. Nosso objetivo era tornar-nos o melhor provedor de assistência médica de nosso mercado, com excelentes práticas, qualidade de atendimento e satisfação, e sermos reconhecidos como líderes da saúde nas comunidades que atendíamos. A maior parte das preocupações de nossos funcionários era de ordem administrativa: condições de trabalho, apoio gerencial, níveis de pessoal e assim por diante, e eles acreditavam que a liderança estava dizendo bobagens, porque não tínhamos conseguido resolver suas preocupações de longo prazo.

Ouvindo e tomando notas, eu sabia que poderia resolver quase tudo e mesmo assim não corrigir o grande problema da falta de conexão e de engajamento. Eles não confiavam em nós e não estavam alinhados com nossa agenda. Anos de convívio com os administradores que diziam uma coisa e faziam outra tinham tornado as pessoas descrentes. Corações e mentes precisavam sofrer uma mudança radical.

Então fiz o que os CEOs geralmente fazem quando enfrentam um labirinto onde podem se perder — pedi ajuda e orientação a um executivo consultor e especialista em mudança organizacional, Phil Harkins, com quem já havia trabalhado antes em vários outros sistemas de saúde, incluindo a Centura. Ele entendeu perfeitamente nossa situação e propôs que tentássemos algo novo.

Liberamos o poder do objetivo nas equipes

Nós já havíamos colaborado para desenvolver a coesão da minha equipe de altos executivos, explicando o objetivo individual de cada executivo e conectando-o ao objetivo comum do grupo. Por exemplo, meu diretor de estratégias e um dos executivos de nosso hospital eram líderes apaixonados extremamente preocupados com a melhoria de nosso sistema, mas eles estavam sempre em lados opostos nas questões organizacionais e estratégicas decisivas. Ao fazê-los mergulhar mais fundo e expor suas motivações pessoais, ficou óbvio que eles, na verdade, compartilhavam a mesma visão geral. Isso permitiu que percebessem como cada um poderia contribuir para nossa agenda mais ampla e nos ajudou a definir mais claramente seus diferentes papéis e responsabilidades. Esse tipo de trabalho teve um efeito notável para manter a liderança unida, a comunicação interna mais aberta e franca e o empenho para inovar e executar.

Decidimos estender a abordagem para toda a organização

Mas como você consegue fazer isso em grande escala? Objetivo não é um enlatado ou um programa artificial de RH. Descobri-lo é extremamente pessoal e quase terapêutico. Não dá para fingir ou forçar. Graças às pesquisas de Phil e nossa experiência, sabíamos que o objetivo seria mais bem articulado dentro do ambiente fechado de uma equipe coesa. Quando empresários próximos enfrentam alto risco, problemas reais e desafios interpessoais, o trabalho de descobrir e compartilhar objetivos parece galvanizar seu senso de equipe de forma quase mágica. Decidimos implementar um processo similar em outras equipes e depois o estendemos para toda a organização.

Começamos identificando os “líderes apaixonados” da organização, pessoas relevantes que estão particularmente comprometidas com a assistência de saúde, resolução de problemas e umas com as outras. Então selecionamos 50 dessas pessoas e as dividimos em quatro equipes modelo.

Depois, colocamos essas equipes para trabalhar em áreas definidas de acordo com a necessidade organizacional, ou seja: Qualidade, Operações Clínicas, Operações Administrativas e Envolvimento do Associado.

Cada uma delas foi submetida ao mesmo programa de desenvolvimento de minha equipe de liderança sênior. Nós ajudamos os membros das equipes a identificar seus objetivos individuais e a conectá-los ao objetivo global da organização. Uma enfermeira da linha de frente, por exemplo, era particularmente dedicada à satisfação do paciente. Participar da equipe de Qualidade foi para ela uma forma de trazer sua perspectiva pessoal sobre as melhores abordagens de atendimento ao paciente para esse grupo, e isso permitiu que ela percebesse como seus esforços individuais poderiam contribuir diretamente para o nosso objetivo mais amplo.

Em seguida, incentivamos as equipes a identificar problemas organizacionais em suas áreas de interesse. A equipe de Operações Clínicas focou nos gargalos da “taxa de transferência” para melhorar a eficiência com que os pacientes eram transferidos pelo sistema desde a admissão até a saída. Essa eficiência é uma força motriz para os custos operacionais, além de um dos principais indicadores de qualidade e satisfação do paciente, uma vez que a saída rápida significa que melhores práticas clínicas estão sendo aplicadas, e as metas da qualidade atingidas. A equipe de Operações Clínicas era composta de nove pessoas que representavam todas as áreas do hospital que participavam da taxa de transferência, do pronto-socorro à enfermaria, farmácia e administração. Embora antes essas pessoas vissem seus papéis como silos isolados, agora trabalhavam em colaboração para resolver problemas de gargalos em todo o sistema.

Muitas vezes esse trabalho trouxe à tona algumas tensões, por isso foi fundamental facilitar e aconselhar as pessoas quanto a seus pontos de vista conflitantes. Membros da equipe que antes discordavam foram capazes de chegar a uma solução colaborativa porque tinham passado por um período de socialização, conhecendo uns aos outros, e entenderam que todos partilhavam das mesmas prioridades relacionadas a melhorar o atendimento do paciente. A receptividade que o processo de formação da equipe criou facilitou seu alinhamento.

Assim que uma equipe encontrava uma solução para qualquer problema que tivesse identificado, nós afastávamos alguns membros e os substituíamos por outros “líderes apaixonados” mais próximos da área. Este novo grupo tornava-se a equipe de implementação encarregada de executar a estratégia. Os membros que permaneciam na equipe original eram responsáveis por trazer novos membros para a equipe por meio do processo de formação de equipe. E os membros afastados da equipe eram transferidos para novas equipes, onde também ajudavam a liderar e desenvolver a coesão da equipe. Muitas pessoas relutavam em abandonar as equipes que tinham ajudado a construir. Elas criaram vínculos e não queriam se separar. Mas, ao dispersá-las em outras equipes, criamos um processo em cascata de líderes ensinando líderes por toda a organização, com um número cada vez maior de pessoas alinhadas em torno de um objetivo comum e focadas na resolução de desafios significativos.

Focar nos problemas significativos foi decisivo. Muitos exercícios de “formação de equipes” são teóricos, e os riscos pequenos. Nossa abordagem envolveu pessoas no desenvolvimento de soluções tangíveis que contribuiriam para nossa visão. Ela reforçou o alinhamento, ajudou a construir nossas competências e contribuiu para melhorar efetivamente o desempenho organizacional.

No final, era como se tivéssemos 50 novos líderes ajudando a gerir a organização.

Aumentamos a velocidade e medimos o progresso

Nem todos foram sensibilizados pelo trabalho imediatamente, mas o efeito de rede foi poderoso. Fiquei impressionado com o nível de comprometimento e entusiamo que se espalhou por toda a organização. Evoluímos mais rápido e fizemos progressos mais significativos porque atrelamos o poder do objetivo ao projeto de trabalho para melhorar o desempenho organizacional.

Fizemos questão de acompanhar e medir o progresso e o status regularmente. Medimos o desempenho e desenvolvimento de cada equipe em intervalos regulares, usando o instrumento de Avaliação de Eficácia de Equipe de Phil, sistema de 360 graus que acompanha, reforça e incentiva as regras e as melhores práticas da equipe. Medimos também métricas operacionais, como qualidade, segurança, satisfação do cliente e resultados financeiros, para avaliar nosso progresso em comparação com padrões nacionais de excelência. E continuamos a medir a temperatura da organização realizando pesquisas sobre o envolvimento dos funcionários.

Medidas realizadas em três áreas ajudaram a evitar que experiências ou perspectivas pessoais influíssem em nosso julgamento sobre a qualidade de nosso desempenho como organização. Organizamos fóruns para ouvir, acima de tudo, e promovemos reuniões informais para garantir que tivéssemos visibilidade e que estávamos cientes de todas as preocupações.

A boa compreensão que desenvolvemos nos permitiu empregar respostas muito claras e bem direcionadas para problemas e preocupações associadas às nossas prioridades estratégicas. Por exemplo, substituíamos nossa liderança quando ela não reforçava ou não se alinhava com nossa visão e com a nova abordagem. Também mudamos nossa abordagem de formação de staff e aumentamos a remuneração em determinadas áreas para melhorar o desempenho.

Uma nova forma de liderança

Para os altos executivos, o trabalho de liderança também era transformador. A abordagem que adotamos nos obrigou a ouvir e aprender como apoiar as pessoas, em vez de dar ordens ou conduzi-las. Nós colaboramos efetivamente com nosso pessoal para resolver os problemas da organização. Às vezes éramos coaches, às vezes tutores e às vezes facilitadores. Dessa forma, criamos um novo tipo de liderança, mais próximo do tipo de abordagem de chefia servidora que sempre admirei.

No entanto, ao romper nosso próprio silo administrativo, também nos tornamos muito visíveis e expostos a escrutínio. Sabíamos, havia muito tempo, que os funcionários estavam céticos e que todas as vezes que falhávamos poderíamos estar reforçando ideias antigas. Por isso, articulamos nosso comprometimento claramente — até colocando-o em memorandos — e os comparamos com resultados que as pessoas pudessem observar e acompanhar, vinculando assim o que dizíamos com o que fazíamos. Em nosso grupo de liderança definimos novos comportamentos que apoiariam a nova abordagem de liderança, e decidi assumir a responsabilidade de continuar a observar e aconselhar nossa equipe para que permanecesse nos trilhos.

Essa experiência me ajudou a entender por que, muitas vezes, as agendas tradicionais de mudança não conseguem realmente mover o ponteiro. Quando a mudança é imposta, a resistência ativa e passiva é garantia de que ela nunca será completamente bem-sucedida, porque os ressentimentos nunca são totalmente dissipados, e falta engajamento.

Há uma solução melhor. Mudamos de uma abordagem de cima para baixo para uma abordagem transformacional, envolvendo o maior número possível de pessoas, e o mais cedo possível. E conseguimos isso criando uma prática cultural na qual as equipes definiam seus propósitos e objetivos e os líderes ensinavam os outros a crescer e liderar.

Alguns CEOs podem achar que permitir uma agenda de mudança para várias equipes em toda a organização é um convite à confusão, desalinhamento e lento ritmo de mudança. Mas quando as pessoas estão alinhadas em torno de um objetivo compartilhado e envolvidas na solução de problemas reais dentro de um ambiente de equipes fortes, elas atingem metas globais e mudam de objetivos muito mais rápido e mais eficazmente. Como resultado, isso não só eleva a liderança e o engajamento a um patamar mais alto, mas a cultura organizacional também se fortalece e se torna mais dinâmica. A mudança sustentável é muito mais fácil quando essas condições estão presentes.

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Jeffrey Brickman é presidente e CEO da Central Maine Healthcare e ex-presidente do Operating Group Mountains and North Denver da Centura Health.